Cest la 2Úme horloge que j'achÚte. La 1Úre était pour une personne atteinte de la maladie d'Alzheimer afin de l'aider à se repérer dans le temps. La 2Úme pour une personne ùgée qui a des soucis de vue. Elle indique l'heure, le jour, la date et la période de la journée. Nous sommes pleinement satisfaite de ce produit que je

FMCHGE Association Française de Formation MĂ©dicale Continue en HĂ©pato-Gastro-EntĂ©rologie FMCHGE Association Française de Formation MĂ©dicale Continue en HĂ©pato-Gastro-EntĂ©rologie Objectifs pĂ©dagogiques – ReconnaĂźtre une dyschĂ©sie; – Savoir indiquer et interprĂ©ter les explorations complĂ©mentaires; – ConnaĂźtre les indications chirurgicales. Introduction La constipation peut ĂȘtre idiopathique ou secondaire Ă  uneobstruction mĂ©canique, Ă  une maladie neurologique, Ă  un trouble mĂ©tabolique ouendocrinien, ou Ă  une prise mĂ©dicamenteuse [1-3]. Si on considĂšre laphysiopathologie de la constipation idiopathique, on distingue la constipationavec ralentissement du transit colique et la constipation avec transit coliquenormal [1-5]. Les critĂšres de Rome III [6] et les recommandations sur laconstipation [2, 7] prĂ©cisent qu’une constipation est chronique quand elle duredepuis plus de six mois et en tout cas depuis au moins trois mois [4, 5]. Enfonction de ces dĂ©finitions, la dyschĂ©sie est donc une constipationidiopathique chronique avec transit colique normal. Dans cet article, onconsidĂšrera que les examens nĂ©cessaires Ă  affirmer qu’il s’agit d’uneconstipation idiopathique ont Ă©tĂ© pratiquĂ©s et seuls les examens utiles Ă prĂ©ciser la cause de la dyschĂ©sie seront envisagĂ©s. La dyschĂ©sie correspond Ă ce qui est appelĂ© Ă©galement constipation terminale ou distale en français,obstructed defecation, outlet obstruction, outlet constipation en anglais. UneĂ©tude portant sur plus de 7000 personnes de la population gĂ©nĂ©rale a montrĂ© queles symptĂŽmes de la dyschĂ©sie s’observent chez un Français sur cinq, avec unelĂ©gĂšre prĂ©dominance fĂ©minine [8]. SymptĂŽmesde la dyschĂ©sie La difficultĂ© Ă  l’évacuation des selles, nĂ©cessitant unintense effort de poussĂ©e abdominale, imposant souvent le recours Ă  desmanƓuvres digitales et Ă  l’utilisation de suppositoires ou de micro lavements,accompagnĂ©e d’une sensation d’évacuation incomplĂšte du rectum est la plainte laplus frĂ©quente. La frĂ©quence des selles est normale. Le besoin exonĂ©rateur estle plus souvent quotidien. Cette notion de besoin demande souvent Ă  ĂȘtre clarifiĂ©e avec le patient. Le besoin exonĂ©rateur signifie ici la sensation de remplissage rectal qui imposerait aux malades de se retenir s’ils n’avaient pas de difficultĂ©s Ă  Ă©vacuer. Ce besoin exonĂ©rateur vrai est Ă  distinguer d’une autre sensation, plus haut situĂ©e, qui s’accompagne d’un inconfort ou de coliques abdominales, inconfort ou coliques qui disparaissent lorsque les malades vont Ă  la selle. Cette sensation peut lĂ©gitimement ĂȘtre verbalisĂ©e par les malades comme un besoin, comme une envie d’aller Ă  la selle. Cette sensation s’observe souvent en cas de constipation en rapport avec un syndrome de l’intestin irritable. Il n’est pas toujours facile de distinguer ces deux besoins, le besoin exonĂ©rateur» vrai qui invite Ă  se retenir, et le besoin d’aller Ă  la selle» pour soulager un inconfort abdominal. Les mĂ©canismes physiopathologiques Ă  l’origine des troubles du besoin exonĂ©rateur» et du besoin d’aller Ă  la selle» sont diffĂ©rents et il existe une association frĂ©quente des mĂ©canismes Ă  l’origine de ces deux plaintes [9]. Les difficultĂ©s d’évacuation des selles s’accompagnent parfois de l’émission de glaires plus ou moins sanglantes. Dans le cadre de cet article oĂč l’on suppose qu’on a Ă©liminĂ© les autres causes de constipation, la rectoscopie est le premier examen pour rechercher un ulcĂšre solitaire du rectum ou plus souvent, une muqueuse inflammatoire sur une procidence rectale de haut grade [10]. La dyschĂ©sie peut-ĂȘtre douloureuse, dĂ©crite par les malades comme une apprĂ©hension d’aller Ă  la selle tellement l’évacuation de la selle sera suivie d’une douleur pelvienne postĂ©rieure intense, souvent Ă  7, 8 ou 9 sur une Ă©chelle de douleurs de 10. Il ne s’agit pas d’une douleur au passage des matiĂšres comme au cours de la fissure anale et l’examen proctologique est normal. Les patients expliquent que leur douleur n’apparaĂźt pas les jours oĂč ils ne vont pas Ă  la selle, au point mĂȘme de rĂ©duire leur prise alimentaire ou de prendre des ralentisseurs du transit pour Ă©viter d’aller Ă  la selle et prĂ©venir ainsi le dĂ©clenchement de la douleur. Faute de donnĂ©es scientifiques, il n’est pas possible de dire la frĂ©quence de la dyschĂ©sie douloureuse et de ses causes. L’expĂ©rience acquise dans notre centre suggĂšre que la cause la plus frĂ©quente de dyschĂ©sie douloureuse est une douleur au niveau de l’articulation sacrococcygienne qui est mobilisĂ©e au cours de l’exonĂ©ration. On retrouve souvent une chute violente qui a prĂ©cĂ©dĂ© pratiquement sans intervalle libre l’apparition de la douleur Ă  l’évacuation des selles. Une dyschĂ©sie douloureuse en rapport avec une douleur sacrococcygienne sans doute secondaire Ă  l’installation du malade sur la table peut s’observer dans les suites de chirurgie coloproctologique. La mobilisation coccygienne lors du toucher rectal reproduit la douleur. L’infiltration de XylocaĂŻne au niveau de l’articulation sacro-coccygienne est un test diagnostique et thĂ©rapeutique trĂšs utile quand elle permet de rĂ©examiner les malades sans aucune douleur. L’endomĂ©triose est Ă©galement une cause non exceptionnelle de dyschĂ©sie douloureuse Ă  recrudescence catamĂ©niale. Les douleurs apparaissent en gĂ©nĂ©ral deux jours avant les rĂšgles et disparaissent ou deviennent supportables deux jours aprĂšs les rĂšgles. Les douleurs disparaissent lors du blocage ovulatoire. La dyschĂ©sie douloureuse peut Ă©mailler l’évolution d’une endomĂ©triose connue ou ĂȘtre sa premiĂšre manifestation. S’il existe des rectorragies associĂ©es aux douleurs pendant les rĂšgles le diagnostic d’endomĂ©triose est rarement mĂ©connu. Le diagnostic n’est pas toujours Ă©voquĂ© lorsque des nodules extra-digestifs sont Ă  l’origine d’une dyschĂ©sie douloureuse. Si la dyschĂ©sie s’accompagne d’une douleur Ă  la pĂ©nĂ©tration interdisant les rapports, les nodules siĂšgent alors le plus souvent au niveau de la cloison recto-vaginale. Si la dyschĂ©sie douloureuse Ă  recrudescence catamĂ©niale est isolĂ©e, il faut alors s’acharner Ă  trouver des nodules en particulier dans l’espace prĂ©-sacrĂ© mĂȘme si la cƓlioscopie est normale, conduisant le gynĂ©cologue Ă  rĂ©futer le diagnostic. La symptomatologie de la dyschĂ©sie n’est pas toujours aussi bruyante que les efforts de poussĂ©e intenses ou les douleurs trĂšs vives lors de l’exonĂ©ration. Certains patients rapportent une perte ou une diminution du besoin exonĂ©rateur, avec Ă©lĂ©vation des seuils de perception de la distension rectale au moyen d’un ballonnet, secondaire soit Ă  un mĂ©ga rectum soit Ă  un trouble neurologique [11] qui peut ĂȘtre rĂ©vĂ©lĂ© par cette hyposensibilitĂ©. Il est souvent difficile de dire si cette hyposensibilitĂ© rectale [11] est la cause ou la consĂ©quence de la constipation. Elle s’observe cependant le plus souvent chez des patients consultant pour constipation terminale. Les rĂ©sultats de l’étude Ă©pidĂ©miologique de Siproudhis et al. [8] montre l’intrication trĂšs frĂ©quente de signes de dyschĂ©sie et d’incontinence anale surtout passive dans la population gĂ©nĂ©rale. Cela explique qu’une dyschĂ©sie puisse ĂȘtre diagnostiquĂ©e chez des patients consultant pour incontinence anale alors qu’ils faisaient face jusque-lĂ  Ă  leur dyschĂ©sie sans avoir recours Ă  une prise en charge mĂ©dicale. Causes de la dyschĂ©sie La dyschĂ©sie peut ĂȘtre expliquĂ©e par un dysfonctionnementdes sphincters de l’anus, par des troubles de la statique pelviennepostĂ©rieure, par un mĂ©ga rectum, une hyposensibilitĂ© rectale [11], unedisparition de l’activitĂ© propulsive accompagnant la sensation de besoin [12]. » DysfonctionnementssphinctĂ©riens La contraction paradoxale du sphincter striĂ© de l’anuspendant les efforts de poussĂ©e, souvent appelĂ©e anisme, est la cause d’obstaclefonctionnel Ă  la dĂ©fĂ©cation la mieux connue [1, 2, 5, 7, 10, 13, 14] souventassociĂ©e Ă  un antĂ©cĂ©dent d’abus sexuels [15]. Sa place a tendance Ă  ĂȘtresurestimĂ©e parmi les causes de dyschĂ©sie car le stress liĂ© Ă  l’examen suffitsouvent Ă  provoquer cette contraction paradoxale au cours d’un effort depoussĂ©e. Il ne faut donc pas se contenter d’observer une seule fois unecontraction paradoxale au cours d’un effort de poussĂ©e pour conclure quel’anisme est la cause principale de la dyschĂ©sie. La contraction paradoxale dusphincter striĂ© de l’anus lors des efforts de poussĂ©e n’est pas toujoursd’origine comportementale comme le suggĂšre le terme anisme. Il peut s’agird’une dyssynergie anorectale striĂ©e observĂ©e en cas de paraplĂ©gie, de sclĂ©roseen plaques, de maladie de Parkinson par exemple. La dyssynergie anorectalestriĂ©e est alors associĂ©e Ă  une dyssynergie vĂ©sicosphinctĂ©rienne striĂ©e. Lessignes digestifs sont donc associĂ©s Ă  des signes urinaires, dysurie et besoinsimpĂ©rieux en particulier. Les signes digestifs secondaires Ă  une dyssynergieanorectale striĂ©e peuvent rĂ©vĂ©ler la pathologie neurologique. Bien que rarement Ă©voquĂ©es dans les recommandations Ă  propos de la constipation [2], les ondes ultra lentes ou hypertonie instable du canal anal dĂ©crites il y a 30 ans par Martelli et al. [16] reprĂ©sentent la deuxiĂšme cause de dysfonctionnement sphinctĂ©rien responsable de dyschĂ©sie. Il s’agit de variation cyclique de grande amplitude de la pression de repos du canal anal qui sont souvent observĂ©es en cas de dyschĂ©sie [17, 18], s’accompagnent toujours de difficultĂ©s d’évacuation des matiĂšres [19]. » Troubles de la statique pelvienne postĂ©rieure Les troubles de la statique pelvienne postĂ©rieurereprĂ©sentent une autre cause de dyschĂ©sie et sont souvent associĂ©s Ă  un anismeou Ă  des ondes ultra lentes. RectocĂšle La rectocĂšle est une hernie Ă  travers la partie basse de lacloison recto-vaginale. Essentiellement fĂ©minine, elle est frĂ©quente mĂȘme chezdes jeunes femmes asymptomatiques [20, 21]. Le problĂšme principal consiste doncĂ  attribuer la dyschĂ©sie Ă  la rectocĂšle. La taille de la rectocĂšle est unĂ©lĂ©ment important et il faut donc exiger un examen en position gynĂ©cologique aucours d’un effort de poussĂ©e. Le rĂŽle de la rectocĂšle dans la genĂšse d’unedyschĂ©sie est trĂšs peu probable lorsqu’elle est de petite taille moins de 3 cmenviron. Lorsque la rectocĂšle est importante, l’association de manƓuvresdigitales endovaginales associĂ©es aux efforts de poussĂ©e et la reproduction dusiĂšge de l’obstacle ressenti par la malade lors des difficultĂ©s d’exonĂ©rationpar l’introduction du doigt dans la rectocĂšle lors du toucher rectal sont dessignes importants pour attribuer un rĂŽle Ă  la rectocĂšle. L’existence d’unniveau liquide persistant au sein de la rectocĂšle aprĂšs vidange rectale pendantune dĂ©fĂ©cographie est rarement retrouvĂ©e mais de bonne valeur. À cĂŽtĂ© de cettehernie de la partie basse de la cloison recto-vaginale, la rectocĂšle dite parentraĂźnement, accompagne le plus souvent un prolapsus gĂ©nital. Au cours del’effort de poussĂ©e, on voit dans ce cas, la cloison recto-vaginale qui sedĂ©roule depuis le dĂŽme vaginal. La rectocĂšle par entraĂźnement s’inscrit doncdans un trouble complexe de la statique pĂ©rinĂ©ale demandant une prise en chargemultidisciplinaire. Procidence rectale interne La procidence rectale interne, encore appelĂ©e intussuceptionou prolapsus rectal interne, est une invagination de la paroi rectale dans lecanal anal, sans extĂ©riorisation qui dĂ©finirait un prolapsus rectal procidence rectale peut-ĂȘtre obstructive gĂȘnant le passage des selles,imposant parfois l’introduction du doigt dans l’anus pour permettrel’exonĂ©ration. Son rĂŽle Ă  l’origine d’une dyschĂ©sie est discutĂ© [10] mais ilsemble bien que la procidence rectale puisse ĂȘtre obstructive lorsqu’elle estmusculo-muqueuse et non muqueuse, circonfĂ©rencielle, dĂ©passant la lignepectinĂ©e [22]. Elle est dans ce cas le plus souvent suspectĂ©e lors de l’examenclinique au cours d’une poussĂ©e abdominale avec apparition de la procidencemusculo-muqueuse qui affleure au niveau de la marge anale. Elle est confirmĂ©epar une anuscopie suivie d’une rectoscopie au tube rigide au cours d’efforts depoussĂ©e abdominale qui confirme la nature musculo-muqueuse et le caractĂšre circonfĂ©rencielde la procidence. Au cours de la rectoscopie, on voit la procidence qui prendnaissance Ă  l’union du tiers moyen tiers infĂ©rieur du rectum pour descendrejusqu’à la ligne pectinĂ©e au cours des efforts de poussĂ©e. SigmoĂŻdocĂšle La sigmoĂŻdocĂšle, surtout observĂ©e aprĂšs hystĂ©rectomie [23,24], presque jamais diagnostiquĂ©e cliniquement mais seulement par ladĂ©fĂ©cographie [24-26], peut ĂȘtre responsable d’un ralentissementrectosigmoĂŻdien. Elle est suspectĂ©e en particulier lorsqu’une constipation apparaĂźtaprĂšs hystĂ©rectomie, qu’elle n’est pas amĂ©liorĂ©e par le traitement habituelchez des femmes qui dĂ©crivent un besoin haut situé» avec l’impression que lesmatiĂšres ne veulent pas descendre». Syndrome du pĂ©rinĂ©e descendant Bien que l’indication chirurgicale soit difficile Ă  porteret que les rĂ©sultats cliniques ne soient pas toujours en rapport avec lesrĂ©sultats anatomiques [27], il y a suffisamment d’observations individuelles dedyschĂ©sie transformĂ©e par la cure d’une rectocĂšle, d’une procidence rectaleinterne, ou d’une sigmoĂŻdocĂšle pour attribuer un rĂŽle physiopathologique Ă  cestrois anomalies anatomiques Ă  l’origine d’une dyschĂ©sie. Il n’en va pas de mĂȘmepour le syndrome du pĂ©rinĂ©e descendant, dĂ©fini comme une descente anormale del’angle anorectal au-dessous de la ligne pubo-coccygienne. Comme pour larectocĂšle et pour la procidence rectale interne, il est toujours trĂšs difficilede savoir si la descente pĂ©rinĂ©ale est cause ou consĂ©quence des efforts depoussĂ©e. Il n’existe aucun traitement chirurgical du syndrome du pĂ©rinĂ©edescendant ayant dĂ©montrĂ© son efficacitĂ© clinique et nombreux sont ceux qui ontvu des malades aggravĂ©s aprĂšs chirurgie. MĂȘme s’il est tentant d’attribuer lesdifficultĂ©s d’exonĂ©ration Ă  des dĂ©formations latĂ©rales du rectum sur desclichĂ©s de face de dĂ©fĂ©cographie au cours d’efforts de poussĂ©e chez des maladesayant une descente pĂ©rinĂ©ale postĂ©rieure, il faut en tout cas garder en mĂ©moirequ’aucune preuve n’atteste du rĂŽle de syndrome du pĂ©rinĂ©e descendant Ă l’origine d’une dyschĂ©sie, qu’il n’y a aucune preuve d’efficacitĂ© d’untraitement chirurgical [13], et qu’il s’agit mĂȘme d’un facteur de mauvaispronostic dans la dyschĂ©sie car sa prĂ©sence diminue l’efficacitĂ© destraitements chirurgicaux proposĂ©s [10]. » HyposensibilitĂ© rectaleet troublesde la propulsion rectale D’autres causes moins connues complĂštent la liste desmĂ©canismes Ă  l’origine d’une dyschĂ©sie. L’hyposensibilitĂ© rectale a Ă©tĂ© revuerĂ©cemment [11]. Elle peut ĂȘtre secondaire Ă  une maladie neurologique [11] etpeut ĂȘtre une sĂ©quelle frĂ©quente par exemple de syndrome de la queue de rectale peut s’expliquer Ă©galement par un mĂ©garectum [11],avec un Ă©paississement important du muscle lisse et une architectureconservĂ©e de l’innervation intrinsĂšque [28]. Le profil moteur colorectalpropulsif qui prĂ©cĂšde et accompagne l’exonĂ©ration peut ĂȘtre absent chez despatients ayant des difficultĂ©s d’évacuation des selles considĂ©rables [12].Cette absence d’activitĂ© propulsive colique pourrait ĂȘtre en rapport avec uneneuropathie colique [29]. Explorations complĂ©mentaires » Prise en charge initiale Aucun travail ne dĂ©montre avec un niveau de preuvesuffisant, l’intĂ©rĂȘt de proposer systĂ©matiquement un temps de transit desmarqueurs radio-opaques, une manomĂ©trie anorectale, une Ă©tude de l’expulsiond’un ballonnet rectal, une dĂ©fĂ©cographie conventionnelle ou une Ă  un patient constipĂ© lors de la prise en charge initiale [30,31]. Cette opinion basĂ©e sur le niveau de preuve est confortĂ©e par l’expĂ©rienceclinique qui suggĂšre que le symptĂŽme constipation est le plus souvent facile Ă traiter par les recommandations hygiĂ©no-diĂ©tĂ©tiques et les laxatifs usuels enl’absence de tout examen. Les recommandations publiĂ©es proposent donc de nepratiquer aucun examen complĂ©mentaire dans la prise en charge initiale d’uneconstipation chronique idiopathique [1, 2, 4, 5, 7, 13, 14, 32, 33]. En casd’échec du traitement initial, sous rĂ©serve d’avoir Ă©valuĂ© la compliance desmalades Ă  l’égard de cette prise en charge, il y a alors intĂ©rĂȘt Ă  pratiquerdes examens complĂ©mentaires pour prĂ©ciser le mĂ©canisme physiopathologique de laconstipation chez ces malades. » Tempsde transit des marqueurs L’interrogatoire a une grande valeur d’orientation en faveurd’une constipation de transit ou d’une constipation distale en prĂ©cisant lafrĂ©quence des selles des patients et le plus souvent, il est facile d’émettrecomme premiĂšre hypothĂšse le diagnostic de dyschĂ©sie qui sera confortĂ© parl’amĂ©lioration rapide du malade sous traitement mĂ©dical. En cas d’échec dutraitement mĂ©dical initial, il est utile de confirmer que les malades souffrentbien d’une constipation distale par la pratique d’un temps de transit desmarqueurs. Le temps de transit des marqueurs radio-opaques [34] est un examennon invasif, facile Ă  pratiquer, qui permettra de confirmer que le patientsouffre exclusivement d’une constipation distale ou au contraire, qu’ilprĂ©sente ralentissement du transit associĂ©. Bien que la reproductibilitĂ© de cetexamen ne soit pas bonne chez les patients constipĂ©s [2], au moins en partie enraison de la variabilitĂ© du transit intestinal, l’observation d’unralentissement du transit colique droit et/ou gauche associĂ©, doit fairerĂ©viser le diagnostic initial de dyschĂ©sie. » ManomĂ©trie anorectale La manomĂ©trie anorectale n’est pas utile au diagnosticd’anisme quand une contraction anale sur le doigt au cours d’un effort depoussĂ©e abdominale n’a pas Ă©tĂ© retrouvĂ©e [35]. La manomĂ©trie anorectale n’estpas utile pour apprĂ©cier le tonus de repos anal et la contraction volontairecar le testing au doigt est aussi performant que la manomĂ©trie [36]. LamanomĂ©trie est indispensable pour le diagnostic d’ondes ultra lentes [17-19] etd’hyposensibilitĂ© rectale [11]. En cas d’échec de la prise en charge initiale d’une dyschĂ©sie, la prescription d’une manomĂ©trie anorectale a donc pour but soit de conforter le diagnostic d’anisme suspectĂ© au toucher rectal en vue d’un Ă©ventuel biofeedback soit de ne pas mĂ©connaĂźtre des ondes ultra lentes [17-19] ou une hyposensibilitĂ© rectale [11]. En cas d’indication d’un traitement chirurgical d’un trouble de la statique pelvienne pour une dyschĂ©sie, la manomĂ©trie anorectale d’une part, est nĂ©cessaire pour ne pas mĂ©connaĂźtre un dysfonctionnement sphinctĂ©rien associĂ©, d’autre part, est conseillĂ©e pour archiver des mesures objectives du tonus anal de repos et de la contraction volontaire au cas oĂč une incontinence anale apparaĂźtrait aprĂšs la chirurgie. » Expulsion du ballonnet rectal Cet examen ne fait qu’objectiver la difficultĂ© d’évacuationdes matiĂšres pour laquelle le malade consulte. Il n’apporte aucune explicationsur la physiopathologie de la dyschĂ©sie et ne modifie pas la prise en charge. » DĂ©fĂ©cographie Les techniques d’imagerie pour rechercher un trouble de lastatique rectale reposent sur la dĂ©fĂ©cographie conventionnelle ou sur l’IRMdĂ©fĂ©cographie [37-40]. Une dĂ©fĂ©cographie n’est pas utile pour le diagnostic de rectocĂšle ou de procidence rectale interne. En effet, la dĂ©fĂ©cographie ne rĂ©vĂšle jamais une rectocĂšle de taille suffisante pour expliquer une dyschĂ©sie car elle a toujours Ă©tĂ© diagnostiquĂ©e cliniquement [41]. La dĂ©fĂ©cographie permet difficilement de prĂ©ciser la nature muqueuse ou musculo-muqueuse d’une procidence [37-40] au contraire de la rectoscopie au tube rigide au cours d’une effort de poussĂ©e abdominale. En cas d’échec de la prise en charge initiale, il n’y a donc pas lieu de demander une dĂ©fĂ©cographie pour rechercher une explication Ă  l’échec de cette prise en charge initiale sauf si l’on a des arguments pour suspecter une sigmoĂŻdocĂšle qui ne peut ĂȘtre diagnostiquĂ©e cliniquement. La dĂ©fĂ©cographie n’apporte pas d’argument pour porter l’indication d’un traitement chirurgical d’un trouble de la statique pelvienne pour traiter une dyschĂ©sie mais elle est utile pour rechercher une Ă©lytrocĂšle ou une entĂ©rocĂšle, ou un trouble associĂ© de la statique des compartiments urinaires ou gĂ©nitaux, informations nĂ©cessaires Ă  connaĂźtre pour le choix de la technique opĂ©ratoire. Traitement » Traitement mĂ©dical L’objectif du traitement de la dyschĂ©sie est de faciliterl’évacuation des selles et non pas d’accĂ©lĂ©rer le transit. En thĂ©orie, leslaxatifs oraux sont surtout destinĂ©s aux patients avec un ralentissement dutransit colique [14] tandis que les suppositoires et les micro lavements sontsurtout utiles en cas de difficultĂ©s d’évacuation. Cependant, le niveau depreuve pour utiliser les suppositoires est faible [1] et le niveau de preuvepour utiliser les micro lavements est insuffisant pour pouvoir les recommander[1] tandis que les laxatifs osmotiques ont un niveau de preuve suffisant pourĂȘtre proposĂ©s chez des patients souffrant de constipation [42]. C’est pourquoiles recommandations et les revues proposent toutes chez les patients souffrantde dyschĂ©sie, d’entreprendre un essai thĂ©rapeutique associant les rĂšgleshygiĂ©no-diĂ©tĂ©tiques et les laxatifs osmotiques [2-5, 7, 14, 32, 33, 43].L’efficacitĂ© du traitement sera Ă©valuĂ©e aprĂšs quatre Ă  six semaines, au mieuxen tenant un calendrier quotidien permettant le calcul d’un score symptomatique[44]. La plupart des patients ne sera pas amĂ©liorĂ©e [5, 14] et se pose alors laquestion de recourir aux suppositoires et/ou micro lavements ou d’envisager lebiofeedback ou la chirurgie selon le mĂ©canisme en cause. Certainesrecommandations ou revues n’évoquent pas l’utilisation des suppositoires et/oudes micro lavements et discutent d’emblĂ©e aprĂšs l’échec initial, le biofeedbacket la chirurgie [3-5, 7, 33, 43]. D’autres Ă©voquent les suppositoires et/ou leslavements sans donner de consignes prĂ©cises pour leur prescription [2, 14, 32].Cependant trois arguments paraissent justifier l’utilisation rĂ©guliĂšre dessuppositoires et/ou des lavements en pratique clinique a pour lessuppositoires et les micro lavements, il convient de se demander si, comme celaa Ă©tĂ© Ă©crit Ă  propos des laxatifs oraux non osmotiques [42], l’absence depreuves suffisantes pour les recommander est un motif suffisant contre leurutilisation; b leur efficacitĂ© a Ă©tĂ© dĂ©montrĂ©e pour rĂ©soudre les problĂšmesd’évacuation des selles chez des patients neurologiques [45] et en cas demalformations anorectales [46, 47] sans que les auteurs aient rapportĂ© decomplications liĂ©es Ă  leur utilisation prolongĂ©e; c l’efficacitĂ© dubiofeedback et de la chirurgie d’un trouble de la statique n’est pas dĂ©montrĂ©eau plan scientifique. Il paraĂźt donc raisonnable de s’associer aux propositionsde Staumont [10] sur l’intĂ©rĂȘt d’une dĂ©marche rationnelle pour le traitementmĂ©dical d’une dyschĂ©sie. AprĂšs avoir appliquĂ© dans un premier temps, les recommandations [2], en l’absence d’amĂ©lioration, il faudra proposer un traitement basĂ© sur la physiopathologie de la dyschĂ©sie [10]. Si l’exonĂ©ration n’est pas spontanĂ©e sans efforts de poussĂ©e importants, elle devrait ĂȘtre dĂ©clenchĂ©e par des suppositoires de glycĂ©rine ou par des suppositoires Ă  dĂ©gagement gazeux, mis en place de prĂ©fĂ©rence au moment oĂč les malades ressentent un besoin, en leur recommandant l’utilisation d’un marchepied, en autorisant si besoin la poursuite des manƓuvres digitales. En l’absence d’efficacitĂ© des suppositoires ou des micro lavements, des petits lavements Ă  l’eau directement sur le siĂšge de toilette [45] peuvent ĂȘtre utiles. Il serait vain cependant d’espĂ©rer un succĂšs thĂ©rapeutique sans associer une longue explication sur le mĂ©canisme physiologique de l’exonĂ©ration, adaptĂ© au profil psychologique des malades et Ă  leur diagnostic clinique, ce qui peut demander plusieurs consultations [10]. En cas de disparition de la dyschĂ©sie par ce traitement mĂ©dical et si ce traitement est bien tolĂ©rĂ©, un dialogue doit s’instaurer avec les malades pour savoir s’ils souhaitent ou non poursuivre les explorations en vue d’un traitement de la cause de la dyschĂ©sie. Si les symptĂŽmes de dyschĂ©sie sont toujours invalidants malgrĂ© le traitement mĂ©dical, il faut alors envisager le traitement du mĂ©canisme causal qui comporte le biofeedback en cas de dysfonctionnement sphinctĂ©rien, la chirurgie en cas d’anomalie anatomique. Avant d’envisager le biofeedback et la chirurgie, il est essentiel de rappeler l’intrication frĂ©quente de dysfonctionnements sphinctĂ©riens et d’anomalies anatomiques Ă  l’origine de la dyschĂ©sie. En cas d’intrication des dysfonctionnements sphinctĂ©riens et d’anomalies anatomiques, il est impĂ©ratif de traiter d’abord le dysfonctionnement sphinctĂ©rien avant d’envisager secondairement la chirurgie en cas d’amĂ©lioration clinique incomplĂšte malgrĂ© la disparition du dysfonctionnement sphinctĂ©rien. » Biofeedback DiffĂ©rents signaux Ă©lectrophysiologiques ou manomĂ©triquespeuvent ĂȘtre utilisĂ©s pour montrer ou faire entendre aux malades l’activitĂ© dusphincter anal externe au cours d’efforts d’expulsion. AprĂšs explication desanomalies responsables de la dyschĂ©sie que les patients voient sur un Ă©cran ouentendent, il leur est demandĂ© d’intervenir pour normaliser le signal visuel ouauditif afin d’amĂ©liorer le fonctionnement sphinctĂ©rien. Hormis l’efficacitĂ©suggĂ©rĂ©e d’application locale de crĂšmes contenant des donneurs de NO pour fairedisparaĂźtre les ondes ultra lentes [17], il n’y a pas de traitement pharmacologiqueefficace des dysfonctionnements sphinctĂ©riens. C’est pourquoi le biofeedback aĂ©tĂ© proposĂ© depuis longtemps en cas d’anisme [48] et d’ondes ultra lentes [17,49] et il est certain que des observations individuelles suggĂšrent un trĂšsgrand intĂ©rĂȘt de cette mĂ©thode mĂȘme si Ă  l’échelon d’une population, le niveaude preuves a Ă©tĂ© longtemps jugĂ© insuffisant pour recommander la diffusion de lamĂ©thode [48]. Une Ă©tude randomisĂ©e avait suggĂ©rĂ© d’ailleurs que le biofeedbackn’était pas supĂ©rieur Ă  l’éducation des malades associĂ©e Ă  un Ă©ventuel supportpsychothĂ©rapeutique [50]. Le mĂȘme travail avait montrĂ© de plus que lesrĂ©sultats ne dĂ©pendaient ni du temps de transit colique ni de l’existence dedifficultĂ©s d’exonĂ©ration [50], contrairement Ă  une Ă©tude prospective nonrandomisĂ©e qui montrait que le biofeedback amĂ©liorait 71% des patients sansralentissement du transit et seulement 8% des patients avec ralentissement dutransit [51]. Une revue rĂ©cente [52] a rĂ©examinĂ© l’intĂ©rĂȘt du biofeedback dans l’anisme Ă  la lumiĂšre de trois Ă©tudes contrĂŽlĂ©es [53-55] dont deux sont publiĂ©es sous forme d’abstracts [54, 55]. Ces trois Ă©tudes montrent que le biofeedback est plus efficace que le PEG [54], que la relaxation [54], que le diazĂ©pam [55] mais pas plus efficace que les rĂšgles hygiĂ©no-diĂ©tĂ©tiques associĂ©e aux laxatifs [54]. Le niveau de preuve du biofeedback pour traiter la dyschĂ©sie secondaire Ă  un anisme reste donc faible. Il s’agit d’une technique consommatrice de temps nĂ©cessitant un entraĂźnement pour ĂȘtre rĂ©alisĂ©e par des professionnels compĂ©tents. Les travaux publiĂ©s ont tous Ă©tĂ©s rĂ©alisĂ©s dans des centres trĂšs spĂ©cialisĂ©s avec des critĂšres de sĂ©lection stricts qui ne permettent pas de dĂ©finir des critĂšres prĂ©dictifs d’efficacitĂ© chez une population de constipĂ©s suivis en dehors de centres spĂ©cialisĂ©s. De plus, l’anisme est frĂ©quemment observĂ© chez des personnes victimes d’abus sexuels et sa prise en charge dans ce contexte suppose une collaboration Ă©troite avec un psychothĂ©rapeute [56]. Il ne paraĂźt donc pas lĂ©gitime actuellement de proposer le biofeedback comme traitement de premiĂšre intention malgrĂ© le rationnel de cette thĂ©rapeutique. » Chirurgie Dysfonctionnement sphinctĂ©rien Il n’y a aucune preuve d’efficacitĂ© de la chirurgie auniveau du muscle pubo rectal pour une dyssynergie striĂ©e, pas plus que del’injection de toxine botulique au niveau de ce muscle [14]. LasphinctĂ©romyectomie pour les ondes ultra lentes [17, 57] a Ă©tĂ© abandonnĂ©e enraison de la survenue secondaire d’incontinence fĂ©cale. Troubles de la statique pelvienne postĂ©rieure Les techniques chirurgicales pour corriger un trouble de lastatique pelvienne postĂ©rieure sont encore discutĂ©es mais le choix de latechnique ne sera pas abordĂ© ici. L’indication de la chirurgie d’un trouble dela statique pour traiter une dyschĂ©sie est difficile. La chirurgie permet eneffet dans la plupart des cas, une correction anatomique excellente mais lesrĂ©sultats cliniques ne sont pas corrĂ©lĂ©s avec les rĂ©sultats anatomique [27].Pour poser l’indication chirurgicale, il faut donc rĂ©unir un faisceaud’arguments qui Ă©tablit le lien de causalitĂ© entre symptĂŽmes et anomaliesanatomiques [10]. De plus, le but Ă©tant avant tout l’amĂ©lioration de la plaintedu malade, il faut que la chirurgie ne soit pas source de dyschĂ©sie parelle-mĂȘme, qu’elle ne dĂ©masque pas une incontinence anale, qu’elle nedĂ©sĂ©quilibre pas la statique pelvienne antĂ©rieure ce qui peut gĂ©nĂ©rer dessymptĂŽmes urinaires. Le lien de causalitĂ© entre les symptĂŽmes et les anomalies anatomiques qu’on envisage de corriger n’est toujours aisĂ© Ă  Ă©tablir. L’indication d’une cure de rectocĂšle est possible si la rectocĂšle a un volume significatif, nĂ©cessitant des manƓuvres endovaginales quotidiennes, avec persistance d’un niveau liquide aprĂšs Ă©vacuation du rectum Ă  la dĂ©fĂ©cographie, un angle anorectal au repos situĂ© au niveau de la ligne pubo-coccygienne. La procidence rectale interne isolĂ©e est rare car souvent accompagnĂ©e d’une rectocĂšle, d’une Ă©lytrocĂšle, ou d’une entĂ©rocĂšle [37, 38]. Lorsqu’il s’agit d’un trouble complexe de la statique pelvienne postĂ©rieure, la dyschĂ©sie est rarement la seule plainte de la malade car elle est souvent associĂ©e Ă  une pesanteur et/ou Ă  une incontinence anale, conduisant Ă  discuter une cervicorectopromontofixation [58]. La procidence rectale interne isolĂ©e fait discuter une intervention par voie pĂ©rinĂ©ale soit selon le technique classique de Delorme, soit selon la technique de STARR encore en cours d’évaluation [59]. L’indication d’une cure de sigmoĂŻdocĂšle se discute parfois en cas de constipation apparue dans les suites d’une hystĂ©rectomie aprĂšs avoir dĂ©montrĂ© par un temps de transit des marqueurs que le ralentissement est rectosigmoĂŻdien. Lorsque la sigmoĂŻdocĂšle est importante, descendant au-dessous de la ligne ischio coccygienne, la chirurgie peut ĂȘtre efficace [13]. Que l’indication chirurgicale soit envisagĂ©e pour corriger une rectocĂšle, une procidence rectale interne, ou une sigmoĂŻdocĂšle, il est indispensable avant de confirmer l’indication a de vĂ©rifier que le trouble de la statique est le seul mĂ©canisme Ă  l’origine des symptĂŽmes. Une manomĂ©trie anorectale est nĂ©cessaire pour confirmer que l’anomalie anatomique qu’on envisage de corriger est la seule cause de dyschĂ©sie en l’absence de tout dysfonctionnement sphinctĂ©rien. Un temps de transit des marqueurs est parfois utile pour Ă©liminer une suspicion de ralentissement du transit colique associĂ© aux difficultĂ©s d’évacuation des matiĂšres; b de vĂ©rifier l’absence d’incompĂ©tence sphinctĂ©rienne anale. Il est en effet essentiel au moment de poser l’indication d’avoir Ă  l’esprit une intrication trĂšs frĂ©quente de signes de dyschĂ©sie et d’incontinence dans la population gĂ©nĂ©rale [8]. Il est aisĂ© de comprendre qu’un obstacle Ă  l’évacuation des matiĂšres puisse masquer une incompĂ©tence sphinctĂ©rienne et que, par consĂ©quent, la levĂ©e de l’obstacle puisse dĂ©masquer cette incompĂ©tence sphinctĂ©rienne par la survenue d’une incontinence. La recherche de difficultĂ©s Ă  retenir les gaz ou les selles liquides, d’une hypotonie anale et/ou d’une contraction volontaire faible au toucher rectal doit ĂȘtre impĂ©rativement menĂ©e avant d’opĂ©rer les malades pour une dyschĂ©sie; c de vĂ©rifier l’état des compartiments urinaire et gĂ©nital en n’hĂ©sitant pas Ă  demander un avis urogynĂ©cologique sur la nĂ©cessitĂ© ou non d’un geste associĂ© dans le mĂȘme temps opĂ©ratoire pour corriger un trouble de la statique urogĂ©nitale. MĂ©garectum Dans la plupart des cas de mĂ©garectum, un traitement mĂ©dicalpar suppositoire ou micro lavement suffit pour obtenir un confort mĂ©ga rectums trĂšs volumineux peuvent cependant ĂȘtre invalidants et amener Ă envisager une solution chirurgicale. L’indication est portĂ©e aprĂšs avoirprĂ©cisĂ© a s’il s’agit d’un mĂ©ga rectum isolĂ©, d’un mĂ©ga recto-sigmoĂŻde,d’un mĂ©ga cĂŽlon; b si le temps de transit colique droit et gauche est normalou ralenti; c dans certains cas, s’il y a une atteinte d’autres segments dutube digestif. L’indication chirurgicale reste toujours difficile. La rĂ©ductionverticale du volume rectal [60, 61] pourrait ĂȘtre un progrĂšs significatif pourtraiter les mĂ©ga rectums isolĂ©s, associĂ©e Ă  une sigmoĂŻdectomie en cas de mĂ©garecto-sigmoĂŻde [60, 61]. REFERENCES Pare P, Bridges R, Champion MC, Ganguli SC, Gray JR, Irvine EJ, et al. Recommendations on chronic constipation including constipation associated with irritable bowel syndrome treatment. Can J Gastroenterol 2007;21 Suppl B3B-22B. Piche T, Dapoigny M, Bouteloup C, Chassagne P, Coffin B, Desfourneaux V, et al. Recommendations for the clinical management and treatment of chronic constipation in adults. Gastroenterol Clin Biol 2007;31125‑35. Schiller LR. Review article the therapy of constipation. Aliment Pharmacol Ther 2001;15749-63. Wald A. Chronic constipation advances in management. Neurogastroenterol Motil 2007;194-10. Johnson DA. Treating chronic constipation How should we interpret the recommendations? Clin Drug Investig 2006;26547-57. Longstreth GF, Thompson WG, Chey WD, Houghton LA, Mearin F, Spiller RC. Functional bowel disorders. Gastroenterology 2006;1301480-91. Locke GR, 3rd, Pemberton JH, Phillips SF. American Gastroenterological Association Medical Position Statement guidelines on constipation. Gastroenterology 2000;1191761-6. Siproudhis L, Pigot F, Godeberge P, Damon H, Soudan D, Bigard MA. Defecation disorders a French population survey. Dis Colon Rectum 2006;49219-27. Mertz H, Naliboff B, Mayer E. Physiology of refractory chronic constipation. Am J Gastroenterol 1999;94 609‑15. Staumont G. Diagnosis and treatment of dyschesia. Gastroenterol Clin Biol 2006;30427-38. Gladman MA, Lunniss PJ, Scott SM, Swash M. Rectal hyposensitivity. Am J Gastroenterol 2006;1011140-51. Dinning PG, Bampton PA, Andre J, Kennedy ML, Lubowski DZ, King DW, et al. Abnormal predefecatory colonic motor patterns define constipation in obstructed defecation. Gastroenterology 2004;12749-56. Khaikin M, Wexner SD. Treatment strategies in obstructed defecation and fecal incontinence. World J Gastroenterol 2006;123168-73. Cheung O, Wald A. Review article the management of pelvic floor disorders. Aliment Pharmacol Ther 2004;19 481‑95. Leroi AM, Bernier C, Watier A, Hemond M, Goupil G, Black R, et al. Prevalence of sexual abuse among patients with functional disorders of the lower gastrointestinal tract. Int J Colorectal Dis 1995;10200-6. Martelli H, Devroede G, Arhan P, Duguay C, Dornic C, Faverdin C. Some parameters of large bowel motility in normal man. Gastroenterology 1978; 75612-8. Eckardt VF, Schmitt T, Bernhard G. Anal ultra slow waves a smooth muscle phenomenon associated with dyschesia. Dig Dis Sci 1997;42 2439‑45. Yoshino H, Kayaba H, Hebiguchi T, Morii M, Ito W, Chihara J, et al. Multiple clinical presentations of anal ultra slow waves and high anal pressure megacolon, hemorrhoids and constipation. Tohoku J Exp Med 2007;211127-32. Ducrotte P, Denis P, Galmiche JP, Hellot MF, Desechalliers JP, Colin R, et al. Anorectal motility in idiopathic constipation. Study of 200 consecutive patients. Gastroenterol Clin Biol 1985;910-5. Shorvon PJ, McHugh S, Diamant NE, Somers S, Stevenson GW. Defecography in normal volunteers results and implications. Gut 1989;30 1737‑49. Bartram CI, Turnbull GK, Lennard-Jones JE. Evacuation proctography an investigation of rectal expulsion in 20 subjects without defecatory disturbance. Gastrointest Radiol 1988;13 72‑80. Pescatori M, Quondamcarlo C. A new grading of rectal internal mucosal prolapse and its correlation with diagnosis and treatment. Int J Colorectal Dis 1999;14245-9. Jorge JM, Yang YK, Wexner SD. Incidence and clinical significance of sigmoidoceles as determined by a new classification system. Dis Colon Rectum 1994;371112-7. Fenner DE. Diagnosis and assessment of sigmoidoceles. Am J Obstet Gynecol 1996;1751438-41; discussion 1441‑2. Kelvin FM, Maglinte DD, Benson JT. Evacuation proctography defecography an aid to the investigation of pelvic floor disorders. Obstet Gynecol 1994;83307-14. Kelvin FM, Maglinte DD, Hornback JA, Benson JT. Pelvic prolapse assessment with evacuation proctography defecography. Radiology 1992;184 547‑51. Pigot F, Castinel A, Juguet F, Marrel A, Deroche C, Marquis P. Quality of life, symptoms of dyschesia, and anatomy after correction of rectal motility disorder. Gastroenterol Clin Biol 2001; 25154-60. Gattuso JM, Kamm MA, Talbot JC. Pathology of idiopathic megarectum and megacolon. Gut 1997;41252-7. Bassotti G, Villanacci V, Nascimbeni R, Asteria CR, Fisogni S, Nesi G, et al. Colonic neuropathological aspects in patients with intractable constipation due to obstructed defecation. Mod Pathol 2007;20367-74. Rao SS, Ozturk R, Laine L. Clinical utility of diagnostic tests for constipation in adults a systematic review. Am J Gastroenterol 2005;1001605-15. Remes-Troche JM, Rao SS. Diagnostic testing in patients with chronic constipation. Curr Gastroenterol Rep 2006; 8416-24. Andromanakos N, Skandalakis P, Troupis T, Filippou D. Constipation of anorectal outlet obstruction pathophysiology, evaluation and management. J Gastroenterol Hepatol 2006; 21638-46. Berman L, Aversa J, Abir F, Longo WE. Management of disorders of the posterior pelvic floor. Yale J Biol Med 2005;78211-21. Bouchoucha M, Devroede G, Arhan P, Strom B, Weber J, Cugnenc PH, et al. What is the meaning of colorectal transit time measurement? Dis Colon Rectum 1992;35773-82. Siproudhis L, Ropert A, Vilotte J, Bretagne JF, Heresbach D, Raoul JL, et al. How accurate is clinical examination in diagnosing and quantifying pelvirectal disorders? A prospective study in a group of 50 patients complaining of defecatory difficulties. Dis Colon Rectum 1993;36430-8. Hallan RI, Marzouk DE, Waldron DJ, Womack NR, Williams NS. Comparison of digital and manometric assessment of anal sphincter function. Br J Surg 1989;76973-5. Mellgren A, Bremmer S, Johansson C, Dolk A, Uden R, Ahlback SO, et al. Defecography. Results of investigations in 2,816 patients. Dis Colon Rectum 1994;371133-41. Agachan F, Pfeifer J, Wexner SD. Defecography and proctography. Results of 744 patients. Dis Colon Rectum 1996;39899-905. Stoker J, Halligan S, Bartram CI. Pelvic floor imaging. Radiology 2001;218 621-41. Pomerri F, Zuliani M, Mazza C, Villarejo F, Scopece A. Defecographic measurements of rectal intussusception and prolapse in patients and in asymptomatic subjects. AJR Am J Roentgenol 2001;176641-5. Roovers JP, van der Bom JG, van der Vaart CH, Heintz AP. Prediction of findings at defecography in patients with genital prolapse. Bjog 2005;112 1547‑53. Wald A. Constipation in the primary care setting current concepts and misconceptions. Am J Med 2006;119 736‑9. Brandt LJ, Prather CM, Quigley EM, Schiller LR, Schoenfeld P, Talley NJ. Systematic review on the management of chronic constipation in North America. Am J Gastroenterol 2005;100 Suppl 1S5-S21. Altomare DF, Spazzafumo L, Rinaldi M, Dodi G, Ghiselli R, Piloni V. Set-up and statistical validation of a new scoring system for obstructed defaecation syndrome. Colorectal Dis 2007. Christensen P, Bazzocchi G, Coggrave M, Abel R, Hultling C, Krogh K, et al. A randomized, controlled trial of transanal irrigation versus conservative bowel management in spinal cord-injured patients. Gastroenterology 2006;131738-47. Pena A, Guardino K, Tovilla JM, Levitt MA, Rodriguez G, Torres R. Bowel management for fecal incontinence in patients with anorectal malformations. J Pediatr Surg 1998;33 133‑7. Pena A, Hong A. Advances in the management of anorectal malformations. Am J Surg 2000;180370-6. Enck P. Biofeedback training in disordered defecation. A critical review. Dig Dis Sci 1993;381953-60. Weber J, Ducrotte P, Touchais JY, Roussignol C, Denis P. Biofeedback training for constipation in adults and children. Dis Colon Rectum 1987;30 844-6. Koutsomanis D, Lennard-Jones JE, Roy AJ, Kamm MA. Controlled randomised trial of visual biofeedback versus muscle training without a visual display for intractable constipation. Gut 1995;3795-9. Chiarioni G, Salandini L, Whitehead WE. Biofeedback benefits only patients with outlet dysfunction, not patients with isolated slow transit constipation. Gastroenterology 2005;12986-97. Chiarioni G, Heymen S, Whitehead WE. Biofeedback therapy for dyssynergic defecation. World J Gastroenterol 2006;127069-74. Chiarioni G, Whitehead WE, Pezza V, Morelli A, Bassotti G. Biofeedback is superior to laxatives for normal transit constipation due to pelvic floor dyssynergia. Gastroenterology 2006; 130657-64. Rao SS, Kinkade KJ, Schulze KS, Nygaard IE, Brown KE, Stumbo PI, et al. Biofeeback therapy bt for dyssynergic constipation-randomised controlled trial. gastroenterology 2005;128 suppl 2A269. Heymen S, Scarlett Y, Jones K, Drossman D, Ringle Y, Whitehead WE. randomised controlled trial shows biofeedback to be superior to alternative treatments for patients with pelvic loor dyssynergia-type constipation. Gastroenterology 2005;128 suppl 2A266. Leroi AM, Duval V, Roussignol C, Berkelmans I, Peninque P, Denis P. Biofeedback for anismus in 15 sexually abused women. Int J Colorectal Dis 1996;11187-90. Martelli H, Devroede G, Arhan P, Duguay C. Mechanisms of idiopathic constipation outlet obstruction. Gastroenterology 1978;75623-31. Jean F, Tanneau Y, Le Blanc-Louvry I, Leroi AM, Denis P, Michot F. Treatment of enterocele by abdominal colporectosacropexy – efficacy on pelvic pressure. Colorectal Dis 2002;4321-325. Corman ML, Carriero A, Hager T, Herold A, Jayne DG, Lehur PA, et al. Consensus conference on the stapled transanal rectal resection STARR for disordered defaecation. Colorectal Dis 2006;898-101. Gladman MA, Scott SM, Lunniss PJ, Williams NS. Systematic review of surgical options for idiopathic megarectum and megacolon. Ann Surg 2005;241562-74. Gladman MA, Williams NS, Scott SM, Ogunbiyi OA, Lunniss PJ. Medium-term results of vertical reduction rectoplasty and sigmoid colectomy for idiopathic megarectum. Br J Surg 2005;92624-30. Lapersonne ne s’intĂ©resse plus Ă  rien. Elle se plaint de douleurs variĂ©es, inhabituelles et qui rĂ©sistent aux traitements. Elle a l’impression de manquer d’air. La personne dort mal ou plus que d’habitude, reste au lit. Elle n’a plus envie de boire ou manger et maigrit ou, au contraire, elle a des accĂšs de boulimie. Elle ne se
Introduction 1Les technologies de l’information et de la communication TIC sont omniprĂ©sentes et façonnent notre façon de vivre, de travailler et d’interagir. Elles sont devenues les instruments d’une nouvelle sociĂ©tĂ© caractĂ©risĂ©e par la multiplication des Ă©changes de donnĂ©es et d’informations dans un contexte d’innovation rapide et d’accroissement accĂ©lĂ©rĂ© des marchĂ©s George et Granjon, 2008. Cependant, le mĂȘme clavier et les mĂȘmes informations ne suffisent pas Ă  crĂ©er une Ă©galitĂ© » Wolton, 2003 p. 32. MalgrĂ© l’informatisation de la sociĂ©tĂ© et l’introduction des TIC dans l’ensemble du corps social, il existe des ruptures ou des fractures numĂ©riques » basĂ©es sur le revenu, le niveau d’éducation, le capital culturel/social et l’ñge. L’expression de fracture numĂ©rique » dĂ©signe le fossĂ© entre, d'une part, ceux qui utilisent les potentialitĂ©s des technologies de l'information et de la communication TIC pour leur accomplissement personnel ou professionnel et, d'autre part, ceux qui ne sont pas en Ă©tat de les exploiter faute de pouvoir y accĂ©der par manque d’équipements ou d'un dĂ©ficit de compĂ©tences » Kiyindou, 2007 p. 1. En tenant compte de l’existence de ces fractures numĂ©riques », les donnĂ©es de Statistique Canada 2010 rĂ©vĂšlent que 94 % des mĂ©nages ayant un revenu supĂ©rieur ou Ă©gal Ă  85 000 $ par annĂ©e utilisent Internet comparativement Ă  56 % des mĂ©nages dont le revenu est infĂ©rieur ou Ă©gal Ă  30 000 $. En 2007, ces proportions respectives Ă©taient de 90 % et de 48 %. En ce qui concerne la fracture numĂ©rique » liĂ©e au niveau de scolaritĂ©, les donnĂ©es de Statistique Canada indiquent que 89 % des personnes ayant au moins fait des Ă©tudes postsecondaires partielles utilisaient Internet en 2009, comparativement Ă  66 % des personnes n'ayant pas fait d'Ă©tudes postsecondaires. Cette fracture a rĂ©trĂ©ci, puisque ces proportions Ă©taient respectivement de 84 % et de 58 % en 2007 Statistique Canada, 2010. L’écart le plus Ă©levĂ© entre ceux qui ont accĂšs Ă  l’informatique connectĂ©e et ceux qui en sont dĂ©pourvus reste liĂ© Ă  l’ñge plus on vieillit, moins on a accĂšs Ă  Internet. En effet, parmi les aĂźnĂ©s, environ la moitiĂ© 51 % des personnes ĂągĂ©es de 65 Ă  74 ans utilise Internet, contre 27 % des personnes ĂągĂ©es de 75 ans et plus Statistique Canada, 2010. Cependant, il existe une fracture numĂ©rique » qui n’est souvent pas prise en compte dans les statistiques c’est la fracture liĂ©e aux inĂ©galitĂ©s d’usages des technologies numĂ©riques. Plus que la question de l’accĂšs et de l’équipement, ce sont les disparitĂ©s liĂ©es Ă  la qualitĂ© de l’utilisation et aux perceptions, c’est-Ă -dire les multiples façons de profiter des potentialitĂ©s de l’Internet qui accentuent la fracture numĂ©rique de second degrĂ© » des personnes ĂągĂ©es Michel et al, 2009. Dans cette contribution, il s’agit en premier temps d’explorer cette fracture de second degrĂ© » qui reste la plus discriminante envers les personnes ĂągĂ©es Ă©quipĂ©es et connectĂ©es. Dans une seconde partie, nous proposons au lecteur la perspective originale proposĂ©e par les tenants de l’approche critique en communication pour aborder la question complexe de la fracture numĂ©rique » Granjon, 2004 et 2009 ; George et Granjon, 2008. La derniĂšre partie sera consacrĂ©e Ă  la prĂ©sentation des rĂ©sultats d’une Ă©tude de terrain portant sur la fracture numĂ©rique de second degrĂ© » et rĂ©alisĂ©e par une Ă©quipe de chercheurs belges. Cette recherche a Ă©tĂ© conduite afin de guider les programmes d’action des politiques publiques en matiĂšre de rĂ©duction de la fracture numĂ©rique de second degrĂ© ». 2C’est en 1995 que l’expression digital divide ou fracture numĂ©rique » est Ă©voquĂ©e pour la premiĂšre aux États-Unis par le sociologue Long-Scott 1995 en dĂ©crivant les risques d’exclusion des plus pauvres et des communautĂ©s minoritaires quant Ă  l’accĂšs aux technologies de communication Rallet et Rochelandet, 2004. Depuis, l’expression a fait l’objet de dĂ©bat et se rĂ©fĂšre Ă  de nombreuses facettes de la numĂ©risation de l’économie et Ă  la diffusion des technologies de l’information et des communications Ben Youssef, 2004. Jusqu’à la fin des annĂ©es 1990, la notion de fracture numĂ©rique de premier degrĂ© » renvoyait seulement aux inĂ©galitĂ©s liĂ©es Ă  l’accĂšs Ă  Internet et au matĂ©riel informatique. Ainsi, au Canada comme dans tous les pays industrialisĂ©s, une course est lancĂ©e pour brancher » Ă  Internet tous les mĂ©nages et les provinces afin d’éviter d’ĂȘtre Ă  l’arriĂšre » du train de la modernitĂ© technologique et de l’ùre informationnelle. DĂšs cette Ă©poque, les fractures observĂ©es au Canada en matiĂšre d’adoption des technologies numĂ©riques des mĂ©nages sont d’ordre matĂ©riel accĂšs et matĂ©riel, socio-Ă©conomique le revenu et le niveau d’instruction, gĂ©nĂ©rationnel et linguistique, le QuĂ©bec Ă©tant moins connectĂ© en raison du contenu en anglais des sites web Statistique Canada, 1997. 3À partir des annĂ©es 2000, le milieu acadĂ©mique se penche sur l’analyse des enjeux liĂ©s Ă  la fracture numĂ©rique » et plusieurs recherches en communication et en sciences sociales observent qu’au-delĂ  des disparitĂ©s numĂ©riques liĂ©es Ă  l’accĂšs, il existe des usages inĂ©gaux quant Ă  l’utilisation efficiente et efficace de l’informatique connectĂ©e DiMaggio et Hargittai, 2002 ; DiMaggio et al. 2001 ; Lelong, 2003. Ce qui est considĂ©rĂ©, ce n’est plus seulement la disponibilitĂ© du matĂ©riel informatique et la connexion Ă  Internet mais l’usage qui en est fait Rallet et Rochelandet, 2004. Selon cette perspective, ce sont plutĂŽt le capital culturel et social, les perceptions, le savoir-faire et les compĂ©tences techniques ou la culture organisationnelle qui sont mis en avant au moment de mesurer les disparitĂ©s discriminantes JaurĂ©guiberry, 2012. Les Ă©tudes de terrain portant sur les compĂ©tences numĂ©riques relĂšvent l’existence d’un Ă©cart ou skills gap liĂ© aux aptitudes des individus en matiĂšre d’usages des technologies numĂ©riques. Les travaux distinguent principalement trois niveaux de compĂ©tences numĂ©riques les compĂ©tences instrumentales, informationnelles et stratĂ©giques Brotcorne et Valenduc, 2009. Les compĂ©tences instrumentales concernent en premier lieu la capacitĂ© de manipulation des matĂ©riels et logiciels. Elles ont trait Ă©galement aux capacitĂ©s techniques et aux capacitĂ©s de raisonnement pour faire face aux bogues, aux virus et autres alĂ©as techniques quotidiens 2009 p. 53. Quant aux compĂ©tences informationnelles, elles renvoient aux aptitudes Ă  chercher, sĂ©lectionner, comprendre, Ă©valuer et traiter l’information Kling, 1998 ; HargittaĂŻ, 2002 ; Selwyn et al., 2005 ; Vendramin et Valenduc, 2003. Depuis le dĂ©veloppement des contenus d’information et des services en ligne, les compĂ©tences informationnelles sont dĂ©sormais nĂ©cessaires pour utiliser les procĂ©dures de navigation, les hypertextes, les moteurs de recherche, les forums de discussion, les services interactifs ou coopĂ©ratifs du web De plus, notent les auteurs citĂ©s supra, dans un contexte d’offre informationnelle surabondante, il s’agit d’acquĂ©rir l’habilitĂ© Ă  sĂ©lectionner le contenu recherchĂ© sur le web et par la suite ĂȘtre capable d’en Ă©valuer la qualitĂ© sachant que les sources d’information proviennent de mĂ©dias et d’auteurs de plus en plus diversifiĂ©s. Enfin, les compĂ©tences stratĂ©giques sont liĂ©es Ă  l’aptitude Ă  utiliser l’information de maniĂšre proactive, Ă  lui donner du sens dans son propre cadre de vie et Ă  prendre des dĂ©cisions en vue d’agir sur son environnement professionnel et personnel. 4Cependant, pour Fabien Granjon 2004, envisager la fracture numĂ©rique » qu’en termes de compĂ©tences numĂ©riques serait une erreur. Autrement dit, on peut avoir des usages efficients des technologies numĂ©riques tout en appartenant aux couches les plus dĂ©favorisĂ©es, mais ces usages avancĂ©s ne sont pas nĂ©cessairement de mĂȘme nature que ceux des couches supĂ©rieures. Pour mieux saisir le fossĂ© numĂ©rique, il ne faut pas simplement apprĂ©hender les fractures numĂ©riques’ comme des clivages technologiques socialement diffĂ©renciĂ©s et dĂ©pendant d’une variabilitĂ© des dĂ©terminants au niveau des processus d’équipement ou d’adoption [mais les considĂ©rer] plutĂŽt comme des Ă©carts de pratique constitutifs d’inĂ©galitĂ©s sociales du monde et qui structurent les usages au-delĂ  mĂȘme de leur stabilisation » Granjon, 2004 p. 225. Cette analyse de la fracture numĂ©rique » converge avec celle de Patricia Vendramin et GĂ©rard Valenduc expliquant que les inĂ©galitĂ©s liĂ©es Ă  Internet ne sont pas rĂ©vĂ©latrices de nouvelles divisions sociales, elles sont l’expression dans le champ des technologies de l’information et de la communication d’inĂ©galitĂ©s sociales, Ă©conomiques, gĂ©ographiques et culturelles largement prĂ©existantes Ă  l’expansion d’internet » 2002 p. 29. 5L’usage des technologies est Ă©galement dĂ©pendant de l’offre technologique, c’est-Ă -dire des services informationnels offerts en ligne et le design du matĂ©riel informatique. Ces facteurs constituent des Ă©lĂ©ments importants sinon vitaux pour les personnes ĂągĂ©es. L’étude la plus Ă©laborĂ©e en la matiĂšre reste celle de Shirley Ann Becker 2004 qui dĂ©crypte minutieusement 125 sites web offrant des informations sur la santĂ©. Pour l’auteure, la majoritĂ© de ces sites web prĂ©sentent des nombreux dĂ©fauts de conception pour les personnes ĂągĂ©es et la navigation y est tellement complexe qu’elle ne s’adresse qu’aux initiĂ©s d’Internet. La chercheure dĂ©couvre que ces sites web ne tiennent pas compte des problĂšmes liĂ©s Ă  la vision, la cognition et la motricitĂ© des utilisateurs ĂągĂ©s. GrĂące Ă  un test d’utilisabilitĂ©, les rĂ©sultats de son Ă©tude montrent que 93 % des sites web utilisent de petites polices de caractĂšre et affectent nĂ©gativement la lisibilitĂ© du site ; 24 % nĂ©cessitent une utilisation complexe de la souris pour naviguer, ce qui pose une barriĂšre pour ceux qui ne peuvent pas se servir pleinement de leurs mains ; 30 % prĂ©sentent un contenu informationnel accessible uniquement pour les personnes ayant une formation universitaire ; un grand nombre de sites sont en anglais, excluant ainsi les communautĂ©s ethnoculturelles parlant l’espagnol. Si ces barriĂšres sont persistantes, elles constituent un enjeu majeur puisque les personnes ĂągĂ©es consultent souvent les services et les informations relatifs Ă  la santĂ© Michel et al, 2009. 6La recherche de Shirley Ann Becker citĂ©e supra a le mĂ©rite de montrer que la ligne de fracture numĂ©rique » grise liĂ©e aux usages et Ă  l’offre technologique est difficilement observable dans les statistiques nationales. Cependant, les gouvernements amorcent depuis les derniĂšres annĂ©es des stratĂ©gies afin de rĂ©duire la fracture numĂ©rique de second degrĂ© » concernant les personnes ĂągĂ©es. À titre d’exemple, voici ce que le gouvernement français prĂ©voit dans son plan de dĂ©veloppement de l’économie numĂ©rique un outil d’aide Ă  l’équipement et de formation aux usages du numĂ©rique, Ă  destination des seniors sera expĂ©rimentĂ© pour leur permettre d’accĂ©der plus facilement aux rĂ©seaux numĂ©riques [
] et crĂ©er une offre globale “matĂ©riel, connexion, formation” [
] pour favoriser la confiance et les usages des TIC auprĂšs des seniors Besson, 2008. 7Mais suffit-il de former les seniors aux technologies et d’adapter le contenu et le matĂ©riel informatique pour rĂ©gler la question de la fracture numĂ©rique de second degrĂ© » ? Pour les auteures Carole-Anne RiviĂšre et Amandine BruguiĂšre 2010, le dĂ©fi du design des ordinateurs et d’Internet adressĂ©s aux aĂźnĂ©s rĂ©side dans leur incapacitĂ© Ă  dĂ©passer certains stĂ©rĂ©otypes associĂ©s au vieillissement. Leurs arguments s’appuient sur l’exemple de l’ordinateur Magui imaginĂ© par la sociĂ©tĂ© Simplistay et disposant de quatre fonctions centrales de communications reprĂ©sentĂ©es par les icĂŽnes sur l’écran, soit le tĂ©lĂ©phone, les courriels, photos et messages ; cependant, aucune fonction ne donne accĂšs Ă  la navigation. Pour les auteures, les objectifs et les publics pour lesquels ces ordinateurs simplifiĂ©s ont Ă©tĂ© conçus ont mis l’accent sur certaines difficultĂ©s que connaissent les personnes en situation de grande perte d’autonomie. Or, toutes les personnes ĂągĂ©es n’ont pas des problĂšmes d’ordre physiologiques qui les empĂȘcheraient d’utiliser les interfaces numĂ©riques. Ces offres technologiques risquent en effet de maintenir une vision de la vieilliesse comme une moindre capacitĂ© Ă  faire, Ă  apprendre, Ă  interagir » RiviĂšre et BruguiĂšre 2010 p. 37. À ce propos, notent-elles, les dispositifs technologiques modifiĂ©s tels que les ordinateurs simplifiĂ©s sont parfois mal pris par les personnes ĂągĂ©es, car ces derniers les renvoient Ă  une image dĂ©valorisante » d’eux-mĂȘmes et prĂ©sentent des marqueurs d’ñge » qu'ils refusent de porter. Pour ces auteures, les services de design mettent souvent l’emphase sur l’accessibilitĂ© et oublient que les seniors sont Ă©galement des ĂȘtres dĂ©sirants ». Il ne suffit pas de rĂ©pondre uniquement aux besoins des personnes ĂągĂ©es, il faut Ă©galement tenir compte des dĂ©sirs et des aspirations de chacun » RiviĂšre et BruguiĂšre, 2010 p. 39-40. Si les services de design doivent dĂ©passer ce dĂ©fi de rĂ©pondre Ă  la fois aux besoins et dĂ©sir des aĂźnĂ©s, ils font Ă©galement face Ă  un autre Ă©cueil, c’est le risque de considĂ©rer les aĂźnĂ©s comme Ă©tant une entitĂ© socialement homogĂšne. C’est le point de vue dĂ©fendu par le sociologue Vincent Caradec 2001 qui considĂšre que les aĂźnĂ©s constituent en effet une catĂ©gorie d’une grande hĂ©tĂ©rogĂ©nĂ©itĂ©, avec ses diffĂ©rences et dynamique internes, et composĂ©s d’individus vivant de façon diffĂ©renciĂ©e les Ă©preuves du vieillissement. 8Pour un usage pertinent des technologies numĂ©riques, il faut Ă©galement considĂ©rer l’importance du contexte plus large des identitĂ©s sociales et configurations relationnelles des personnes ĂągĂ©es, c’est-Ă -dire la diversitĂ© et la labilitĂ© des rĂŽles qu'une mĂȘme personne peut endosser d'un espace social comme la famille ou le travail Ă  un autre, et donc les variations de comportements vis-Ă -vis des nouvelles technologies » Lelong et al., 2004 p. 1. C’est ce que propose notamment l’approche critique en communication qui adopte une perspective permettant d’analyser les usages des TIC sous des angles gĂ©nĂ©ralement peu exploitĂ©s George, 2012. L’approche critique en communication pour aborder les usages des TIC 9Pour les tenants de l’approche critique en communication, les recherches portant sur les fractures numĂ©riques » souffrent dans bien des cas d’une absence de mise en contexte des usages des TIC. Autrement dit, ce qui est ignorĂ©, c’est, par exemple, les appartenances sociales et les conditions de vie dans lesquels les usages sont insĂ©rĂ©s Granjon, 2009. La fracture numĂ©rique » est perçue non comme un constat prenant acte de disparitĂ©s sociales existant par rapport aux TIC mais comme un concept Ă  part entiĂšre [
] qui n’est pas un simple descripteur de la rĂ©alitĂ© mais pose d’une maniĂšre particuliĂšre le problĂšme de l’appropriation et des usages des outils de communication au regard des rapports de domination, de la reproduction des valeurs du systĂšme social, de la formation des classes et des identitĂ©s collectives » Granjon, 2004 p. 226. Lorsque des donnĂ©es par ailleurs fort intĂ©ressantes sont collectĂ©es sur les usages diffĂ©renciĂ©s des TIC, trĂšs peu d’informations sont par contre livrĂ©es sur les profils des seniors utilisateurs d’Internet, comme par exemple l’identitĂ© sociale, les trajectoires socioprofessionnelles et les conditions d’existence. Or, n’est-il pas fondamental de s’intĂ©resser Ă  ce qui se passe hors des usages d’Internet comme par exemple les caractĂ©ristiques sociales des personnes ĂągĂ©es, les activitĂ©s de la vie quotidienne, les lieux d’habitation, les relations avec le personnel soignant, les liens avec les membres de la famille ? Dans cette optique, Maria Sourbati 2009 souligne que l'expĂ©rience sociale et culturelle des seniors a un impact sur l'usage et l'adoption d'Internet. Benoit Lelong 2003 abonde dans le mĂȘme sens et souligne qu’une sous-utilisation des TIC n’est pas nĂ©cessairement liĂ©e Ă  un manque de compĂ©tences mais Ă  des configurations identitaires relationnelles ». Dans sa recherche sur l’analyse du point de vue des personnes ĂągĂ©es sur les usages des TIC et de l'administration Ă©lectronique publique en Angleterre, la sociologue montre que l'usage d'Internet par le groupe du troisiĂšme Ăąge est stratifiĂ©, les seniors usagers les plus nombreux Ă©tant ceux appartenant Ă  la classe moyenne, Ă©duquĂ©s et bien nantis. Ce point de vue rejoint celui de Cherry Russell, Andrew Campbell et Ian Hughes 2008 de l’UniversitĂ© de Sydney en Australie qui ont conduit une enquĂȘte de terrain afin d’analyser les liens entre l’usage d’Internet et le capital social. Les auteurs, en mettant du bĂ©mol Ă  l’image dorĂ©e souvent dĂ©peinte par les mĂ©dias des silver surfers, montrent que ces derniers ont gĂ©nĂ©ralement un statut socio-Ă©conomique plus Ă©levĂ©, sont en bonne santĂ©, et ne reprĂ©sentent pas toutes les personnes ĂągĂ©es qui n’ont pas accĂšs aux TIC et ce, pour des raisons concernant les enjeux liĂ©s Ă  l’accessibilitĂ©, le coĂ»t et l’intĂ©rĂȘt pour la technologie, les compĂ©tences et les perceptions. L’expression de silver surfers, largement rĂ©pandue dans les mĂ©dias anglo-saxons et relayĂ©e par les essayistes, dĂ©signe les personnes ĂągĂ©es trĂšs actifs » sur Internet, confiants » et compĂ©tents » en matiĂšre de technologies numĂ©riques et surtout adoptant une perception positive du vieillissement Cody et al., 1999 et de Choudrie et al., 2013. 1 “Go on the internet — or lose access to government services, Francis Maude tells pensioners”, The T ... 10Dans les discours sur les potentialitĂ©s des technologies et ce qu’elles peuvent apporter aux individus, on a souvent tendance Ă  exagĂ©rer leurs capacitĂ©s Ă  transformer le social et surtout Ă  rendre plus autonome tout utilisateur des technologies de l’information et de la communication. La technologie est censĂ©e ĂȘtre le remĂšde Ă  tous les maux dont souffrent les aĂźnĂ©s si les personnes ĂągĂ©es sont isolĂ©es, la communication via Internet avec les aides-soignants leur facilitera la vie ; plus besoin de se dĂ©placer et de rencontrer le pharmacien, le renouvellement des mĂ©dicaments se fait en ligne ; en somme, la technologie possĂšde le potentiel d’amĂ©liorer les conditions de vie des personnes ĂągĂ©es. Il ne suffit plus de savoir bien utiliser les TIC, mais Ă©galement d’adopter un mode de vie hyperindividualiste » qui s’impose Ă  tous. Dans ce sens, en poursuivant la rĂ©flexion de Fabien Granjon 2009, nous considĂ©rons que les discours en faveur de la rĂ©duction de la fracture numĂ©rique grise du premier ou second degrĂ© » sont souvent porteurs de normes sociĂ©tales. Celles-ci exigent des seniors non plus l’acquisition d’un savoir-faire » pour maĂźtriser les rudiments des TIC mais Ă©galement de l’adoption d’un savoir-ĂȘtre », celui de l’individu autonome, indĂ©pendant et actif. C’est un style de vie couplĂ© d’un impĂ©ratif numĂ©rique auquel les seniors n’y peuvent Ă©chapper une personne ĂągĂ©e se doit d’acquĂ©rir l’expĂ©rience positive que procurent les usages des TIC, peu importent ses conditions de vie, ses caractĂ©ristiques socioculturelles et son parcours de vie. L’exemple parfait de ce genre d’argumentation nous est donnĂ© par le ministre britannique Francis Maude qui recommande fortement aux aĂźnĂ©s d’utiliser les services d’Internet sous peine de perdre la pension de vieillesse octroyĂ©e par le gouvernement1. Pour ce ministre, le gouvernement devrait adopter l’approche des compagnies aĂ©riennes offrant la majoritĂ© de leurs services en ligne et les aĂźnĂ©s devraient de facto s’adapter Ă  cette nouvelle rĂ©alitĂ© ». 11Pour les chercheurs d’orientation critique en communication, l’existence d’inĂ©galitĂ©s numĂ©riques rĂ©vĂ©lerait des formes d’inĂ©galitĂ©s sociales gĂ©nĂ©rĂ©es par les structures d’un systĂšme Ă©conomique, politique et social particulier Granjon, 2009 ; George, 2004. Les ressources Ă©conomiques, sociales et culturelles sont inĂ©galement reparties dans la sociĂ©tĂ©. Ceux qui sont dĂ©jĂ  en possession de ressources prĂ©alables tirent davantage de bĂ©nĂ©fices de la nouvelle ressource que constituent l’utilisation des TIC et d’Internet Brotcorne, Damhuis, Laurent, Valenduc et Vendramin, 2010. Ainsi, s’il existe des dĂ©favorisĂ©s numĂ©riques, ils sont la plupart du temps des dĂ©favorisĂ©s sociaux Granjon, 2009. En d’autres termes, la fracture numĂ©rique de second degrĂ© » est rĂ©vĂ©latrice des dĂ©fis sociĂ©taux liĂ©s Ă  la paupĂ©risation des personnes ĂągĂ©es. 12La pauvretĂ© est considĂ©rĂ©e comme un concept important pour analyser les inĂ©galitĂ©s sociales. Les statistiques sur la pauvretĂ© des personnes ĂągĂ©es sont Ă©quivoques en particulier au QuĂ©bec les personnes ĂągĂ©es de plus 65 ans sont de plus en plus pauvres et endettĂ©es. C’est le constat que fait en 2011 l’Institut de recherche et d’informations socio-Ă©conomiques IRIS. Dans sa note socio-Ă©conomique, cette organisation de recherche basĂ©e Ă  MontrĂ©al dĂ©voile que le QuĂ©bec a connu entre 1996 et 2008 une augmentation importante du nombre de personnes ĂągĂ©es qui sont passĂ©es sous la mesure de faible revenu. Au-delĂ  de la paupĂ©risation des seniors, la part d’endettement des personnes ĂągĂ©es de plus de 65 ans reste Ă©galement prĂ©occupante. Le phĂ©nomĂšne de l’endettement touche aujourd’hui la majoritĂ© de la population, souligne Ève-Lyne Couturier auteure de la note de l’IRIS, mais il s’agit d’une situation particuliĂšrement difficile Ă  gĂ©rer pour les personnes ĂągĂ©es assujetties Ă  un revenu relativement fixe avec peu de possibilitĂ©s de gagner des montants d’appoint » 2011 p. 2. 13Si la pauvretĂ© des personnes ĂągĂ©es est largement tributaire des facteurs d’ordre socio-Ă©conomiques, les politiques publiques ont notamment des incidences sur la vie des personnes ĂągĂ©es. Les chercheurs de l’UniversitĂ© Laval, Jean-Yves Duclos, Nicholas-James Clavet, Bernard Fortin et Steeve Marchand 2012 estiment que la rĂ©forme rĂ©cente du gouvernement fĂ©dĂ©ral canadien sur la sĂ©curitĂ© de la vieillesse risque de grossir les rangs des aĂźnĂ©s vivant sous le seuil de pauvretĂ© au pays. En effet, le gouvernement fĂ©dĂ©ral a annoncĂ© dans le budget de 2012 qu’il fera passer graduellement l'Ăąge de la retraite de 65 Ă  67 ans. Cette hausse de l’ñge d’admissibilitĂ© aux prestations de la SĂ©curitĂ© de la vieillesse et du SupplĂ©ment de revenu garanti fera passer la proportion d’individus de 65 et 66 ans sous le seuil de faible revenu de 6 % Ă  17 %, notent les Ă©conomistes de l’UniversitĂ© de Laval. 14Les inĂ©galitĂ©s sociales ne peuvent donc pas ĂȘtre sĂ©parĂ©es de l’analyse de la fracture numĂ©rique de second degrĂ© ». Les pays europĂ©ens, surtout la Belgique Brotcorne, Dekelver, Mertens, Nicolay et Valenduc, 2010 sont pour le moment parmi les premiers Ă  reconnaĂźtre dans leur politique publique de rĂ©duction de la fracture numĂ©rique de second degrĂ© » l’existence de liens entre inĂ©galitĂ©s sociales et disparitĂ©s numĂ©riques. La fracture numĂ©rique de second degrĂ© » dans les programmes publics d’inclusion numĂ©rique l’exemple de la Belgique 15Pour rĂ©duire la fracture numĂ©rique de second degrĂ© » liĂ©e aux inĂ©galitĂ©s dans les compĂ©tences d’utilisation d’Internet et des technologies de l’information et de la communication, il faut donc agir sur la construction des compĂ©tences, Ă  travers des programmes de formation continue et d’accompagnement des utilisateurs, destinĂ©s en prioritĂ© Ă  des groupes sociaux identifiĂ©s comme potentiellement dĂ©favorisĂ©s en termes de ressources cognitives et sociales Brotcorne et al, 2010. C’est l’option prise par plusieurs plans d’action nationaux d’inclusion numĂ©rique qui ont donnĂ© une attention particuliĂšre Ă  la fracture numĂ©rique au second degrĂ© », notamment en Belgique, en Grande-Bretagne et aux Pays-Bas ibid.. La rĂ©union des ministres de 34 pays europĂ©ens lors de la dĂ©claration ministĂ©rielle de Riga Lettonie en juin 2006 a posĂ© les premiers jalons des politiques publiques d’e-inclusion. À la dĂ©claration de Riga, les gouvernements europĂ©ens s'engagent en faveur d'une sociĂ©tĂ© de l'information accessible fondĂ©e sur l'inclusion et ont approuvĂ© une action paneuropĂ©enne visant Ă  aider les citoyens Ă  remĂ©dier Ă  leurs dĂ©savantages Ă©conomiques, sociaux, scolaires, gĂ©ographiques ou liĂ©s Ă  un handicap au moyen des technologies de l'information et de la communication Commission europĂ©enne, 2006. En matiĂšre d’utilisation d’Internet, l’Union europĂ©enne s’est alors donnĂ©e pour objectif de rĂ©duire de moitiĂ©, d’ici 2010, les disparitĂ©s entre la moyenne de la population et certains groupes dĂ©favorisĂ©s, notamment les personnes ĂągĂ©es, les personnes handicapĂ©es, les minoritĂ©s ethniques, les personnes ayant un faible niveau d’éducation, les demandeurs d’emploi, les disparitĂ©s liĂ©es au genre ainsi que les habitants des rĂ©gions moins dĂ©veloppĂ©es. Pour ce faire, la dĂ©claration de Riga cible 6 prioritĂ©s les besoins spĂ©cifiques des travailleurs ĂągĂ©s et des seniors, les inĂ©galitĂ©s gĂ©ographiques, l’e-accessibilitĂ© et la facilitĂ© d’utilisation des TIC, l’éducation et les compĂ©tences numĂ©riques, la diversitĂ© culturelle dans l’univers numĂ©rique et la qualitĂ© des services publics en ligne e-gouvernment pour tous. Les ministres se sont particuliĂšrement engagĂ©s Ă  traiter d’urgence la fracture numĂ©rique de second degrĂ© » concernant les personnes ĂągĂ©es puisque, remarquent-ils, la proportion des personnes ĂągĂ©es de plus de 65 ans qui utilisent l'Internet n'est que de 10 % dans l'Union europĂ©enne. 16Dans ce qui suit, nous prĂ©sentons les recommandations des chercheurs belges pour un plan d’action national de rĂ©duction de la fracture numĂ©rique de second degrĂ© ». 17La Belgique s’est engagĂ©e en 2003 Ă  mettre en place un plan national 2005-2010 de lutte contre la fracture numĂ©rique ». L’objectif gĂ©nĂ©ral du plan est de rĂ©duire d’un tiers, dans les 5 annĂ©es Ă  venir, le nombre de personnes non-utilisatrices dans les diffĂ©rentes catĂ©gories de la population, grĂące Ă  trois leviers la sensibilisation, la formation et l’amĂ©lioration de l’accĂšs aux TIC. Une deuxiĂšme phase de ce programme a Ă©tĂ© lancĂ©e pour la pĂ©riode 2011-2015. Les orientations et les propositions de la mise en Ɠuvre de cette seconde phase ont Ă©tĂ© confiĂ©es Ă  une Ă©quipe de chercheurs du Centre de recherche Travail & Technologies de l’UniversitĂ© de Louvain Brotcorne, Damhuis, Laurent, Valenduc et Vendramin, 2010. L’objectif de cette recherche commanditĂ©e par le gouvernement fĂ©dĂ©ral belge n’est pas l’étude des usages en soi, prĂ©cisent les auteurs, mais plutĂŽt la mise en perspective de ces usages par rapport Ă  des enjeux sociĂ©taux posĂ©s en termes de risques d’inĂ©galitĂ©s ou d’exclusion. Cinq sphĂšres constitutives de l’inclusion sont prises en compte dans l’étude les activitĂ©s sociales les interactions sociales avec la famille ou les amis, ou Ă  l’intĂ©rieur d’un groupe culturel ou d’une communautĂ©, les activitĂ©s productives l’engagement dans une activitĂ© productive, comme le travail rĂ©munĂ©rĂ©, l’éducation ou la formation, les activitĂ©s politiques, sociales ou citoyennes, les activitĂ©s de consommation privĂ©e/publique, le dĂ©veloppement personnel l’autonomie et l’estime de soi. La question est de savoir si les usages des TIC favorisent l’intĂ©gration ou si, au contraire, ils crĂ©ent ou renforcent l’exclusion dans ces cinq domaines. Les rĂ©sultats de leur Ă©tude montrent que ces sphĂšres apparaissent en interaction avec l’usage des TIC mais de maniĂšre trĂšs inĂ©gale, et rarement toutes ensemble. Afin de remĂ©dier Ă  cette situation d’inĂ©galitĂ©s numĂ©riques, les auteurs proposent les recommandations prĂ©sentĂ©es ci-dessous il est nĂ©cessaire de repenser la catĂ©gorisation des profils des seniors pour la lutte Ă  la fracture numĂ©rique de second degrĂ© » les quinquagĂ©naires ne doivent pas ĂȘtre considĂ©rĂ©s automatiquement comme des publics vulnĂ©rables puisque ces derniers prĂ©sentent des profils trĂšs contrastĂ©s tantĂŽt vulnĂ©rables, tantĂŽt peu vulnĂ©rables en termes d’usages ; comme dans toutes les situations oĂč une nouvelle norme sociale Ă©merge et tend Ă  s’imposer, il est important d’éviter la stigmatisation des comportements qui s’écartent de la norme. Il est important donc de maintenir ouverts des canaux de prestation de service et de communication autres que le tout Internet ». Cela Ă©vitera la mise Ă  l’écart de ceux qui n’adoptent pas spontanĂ©ment les nouveaux modĂšles d’usages et de comportements ; les politiques en matiĂšre de sociĂ©tĂ© de l’information reposent souvent sur la prĂ©somption qu’un dĂ©veloppement accĂ©lĂ©rĂ© de l’offre de services et de contenus en ligne va entraĂźner ipso facto une sorte de dĂ©mocratisation de l’utilisation des TIC. La logique de l’offre est censĂ©e avoir des retombĂ©es positives pour tous les utilisateurs, en termes de diversitĂ© ou de disponibilitĂ©. Les rĂ©sultats de la recherche montrent que les utilisateurs n’adoptent pas nĂ©cessairement les comportements qui ont Ă©tĂ© formatĂ©s pour eux. Il serait utile de s’intĂ©resser davantage aux interfaces d’accĂšs qu’aux contenus et aux services, notamment en favorisant leur facilitĂ© d’usage. Il est Ă©galement important de penser les contenus et la structuration des contenus en termes de signification pour les utilisateurs ; la vulnĂ©rabilitĂ© numĂ©rique reste, en partie, influencĂ©e par des facteurs tels que l’ñge, le genre et le niveau d’instruction, mais d’autres marqueurs de vulnĂ©rabilitĂ© interviennent le degrĂ© d’autonomie, le niveau de compĂ©tences TIC, le support social disponible, le sens et la valeur symbolique attribuĂ©s aux TIC, le degrĂ© d’exposition aux comportements Ă  risques, la capacitĂ© de faire des choix et de maĂźtriser sa trajectoire d’usages. Les rĂ©sultats de la recherche plaident en faveur d’une approche rĂ©solument transversale de la lutte contre les inĂ©galitĂ©s numĂ©riques. C’est pourquoi, sur le plan politique, il est nĂ©cessaire de mieux articuler le plan d’action national de lutte contre la fracture numĂ©rique » avec les initiatives qui combattent d’autres formes d’inĂ©galitĂ©s sociales ; il y a nĂ©cessitĂ© de renforcer l’imbrication des politiques d’inclusion numĂ©rique et des politiques d’inclusion sociale. Une action sur les seuls aspects technologiques est insuffisante. L’imbrication de l’inclusion numĂ©rique et de l’inclusion sociale est notamment nĂ©cessaire dans les domaines de l’insertion professionnelle, de l’enseignement et de l’éducation aux mĂ©dias ; sur le plan de la formation en matiĂšre de compĂ©tences numĂ©riques, il est nĂ©cessaire de mettre au point une dĂ©finition plus prĂ©cise de ce qui constitue, aujourd’hui et demain, le noyau des compĂ©tences de base pour permettre l’inclusion numĂ©rique. Les rĂ©sultats de la recherche suggĂšrent que ce noyau de compĂ©tences ne relĂšve pas seulement de la formation aux TIC, mais aussi de l’éducation aux mĂ©dias, ainsi que de l’éducation Ă  la participation sociale et Ă  la citoyennetĂ© en gĂ©nĂ©ral. Dans les politiques publiques en matiĂšre de formation et d’accompagnement, cet objectif peut ĂȘtre dĂ©veloppĂ© Ă  travers de nouvelles pratiques de formation et de nouvelles formules d’accompagnement axĂ©es sur les capacitĂ©s, au-delĂ  des compĂ©tences. 2 Voir par exemple le billet de l’écrivain HervĂ© Fisher paru dans le journal Le devoir et qui appelle ... 18Les rĂ©sultats de cette recherche menĂ©e en Belgique plaident en faveur d’une approche rĂ©solument transversale de la lutte contre les inĂ©galitĂ©s numĂ©riques liĂ©es Ă  la fracture numĂ©rique de second degrĂ© » et touchant les personnes ĂągĂ©es. À l’instar des pays de l’Union europĂ©enne, le QuĂ©bec prĂ©sente un retard considĂ©rable en la matiĂšre. Le milieu acadĂ©mique et la sociĂ©tĂ© civile critiquent l’absence d’un engagement de la part des gouvernements successifs depuis 2003 d’une politique de dĂ©veloppement d’un plan numĂ©rique pour le QuĂ©bec2. Conclusion 19Pour les recherches Ă  dimension critique, les mĂ©thodes utilisĂ©es pour Ă©tudier les disparitĂ©s dans l’accĂšs aux TIC, c’est-Ă -dire essentiellement diverses enquĂȘtes statistiques, s’avĂšrent moins pertinentes quand il s’agit de comprendre les disparitĂ©s en termes d’usages et de les relier avec les enjeux de l’inclusion sociale ou des inĂ©galitĂ©s sociales Brotcorne et al, 2010. Or, les initiatives autour de la question de la fracture numĂ©rique » concernant les personnes ĂągĂ©es ont pour objectif la plupart du temps de rĂ©duire les inĂ©galitĂ©s de nature essentiellement numĂ©rique. Sous cet angle, la fracture numĂ©rique » est liĂ©e Ă  l’accĂšs Ă  l’ordinateur, Ă  la connexion Ă  Internet et Ă  l’offre technologique. Dans certains discours, on Ă©voque mĂȘme les diffĂ©rences gĂ©nĂ©rationnelles pour expliquer les disparitĂ©s numĂ©riques observĂ©es, ce qui relĂšve d’un discours simpliste et linĂ©aire de l’ñge Eve et Smoreda, 2001. La critique Ă  l’égard des politiques en faveur de la rĂ©duction de la fracture numĂ©rique grise se situe au niveau de l’argument souvent avancĂ© et peu vĂ©rifiĂ© sur les capacitĂ©s des TIC Ă  amĂ©liorer les conditions de vie des aĂźnĂ©s. Dans cette perspective, la fracture numĂ©rique » est envisagĂ©e comme entrave Ă  l’autonomie et aux libertĂ©s individuelles. Dans l’une ou l’autre de ces visions dĂ©crites supra, ce qui est mis sous silence, ce sont les inĂ©galitĂ©s sociales auxquelles sont soumis les aĂźnĂ©s.
Auxiliairede vie. 77 - OZOIR LA FERRIERE - Localiser avec Mappy. ActualisĂ© le 19 aoĂ»t 2022 - offre n° 139BYVD. Etre Auxiliaire de vie O2, c'est amĂ©liorer la qualitĂ© de vie des personnes ĂągĂ©es ou handicapĂ©es Ă  leur domicile. Vous les accompagnez dans les actes essentiels de leur vie quotidienne et sociale : Entretien du domicile LA PERFUSION SOUS-CUTANÉE La perfusion sous-cutanĂ©e est une technique dĂ©jĂ  ancienne, dont l’efficacitĂ© n’est plus Ă  dĂ©montrer. Elle ne doit la dĂ©suĂ©tude dans laquelle elle est tombĂ©e qu’aux progrĂšs technologiques relatifs aux matĂ©riels de ponction veineuse, qui ont pu faire croire que les possibilitĂ©s de la voie intraveineuse Ă©taient inĂ©puisables. Ce n’est plus le cas dans certaines circonstances, notamment en fin de vie oĂč le capital veineux peut ĂȘtre devenu inutilisable. La voie sous-cutanĂ©e retrouve alors son intĂ©rĂȘt, pour sa simplicitĂ©, son efficacitĂ© et son innocuitĂ©. PRINCIPES D’UTILISATION La perfusion sous-cutanĂ©e est basĂ©e sur un constat clinique la plupart des drogues et solutĂ©s injectĂ©s dans le tissu cellulaire sous-cutanĂ© semblent ĂȘtre rĂ©sorbĂ©s Ă  peu prĂšs comme s’ils avaient Ă©tĂ© injectĂ©s par voie intraveineuse ; toute la quantitĂ© injectĂ©e se retrouve dans le secteur vasculaire [1] . Cette constatation permet d’administrer ainsi un trĂšs grand nombre des mĂ©dicaments, et notamment ceux qui sont couramment utilisĂ©s dans les derniers temps de la vie. L’administration sous-cutanĂ©e d’une quantitĂ© notable de liquide provoque un ƓdĂšme localisĂ© au niveau de la jonction entre l’hypoderme et le tissu cellulaire sous-cutanĂ©, ce qui aboutit Ă  l’équivalent d’une poche ; physiologiquement tout se passe alors comme si cette poche Ă©tait presque directement raccordĂ©e au compartiment sanguin. TECHNIQUE DE PERFUSION Il importe de choisir un site de ponction commode et indolore. Un site indolore est notamment une zone ou la peau a une Ă©paisseur Ă  peu prĂšs constante et est facilement dĂ©collable des plans profonds, et oĂč il existe un espace de diffusion important. Un site commode est une zone facile d’accĂšs, et qui Ă©vite d’entraver sa mobilitĂ©. Enfin on doit opter pour un site que ne gĂȘne pas les examens cliniques. Pour ces raisons on peut sĂ©lectionner, dans l’ordre La zone sous-claviculaire droite. La zone sous-claviculaire gauche. La paroi abdominale antĂ©rieure. La face antĂ©rieure des cuisses. On se mĂ©fiera cependant de la paroi abdominale, souvent trĂšs mince chez le sujet cachectique, et peu commode chez tout patient dans la mesure oĂč le matĂ©riel peut gĂȘner l’examen de l’abdomen. En fait la meilleure voie est la sous-claviculaire droite, dans laquelle on accĂšde facilement au montage sans dĂ©ranger le malade, et qui ne gĂȘne pas l’auscultation cardiaque ; les seuls problĂšmes sont les suites d’irradiation et les chambres implantables, mais on n’a pas tous les jours besoin de mettre une voie sous-cutanĂ©e quand on a un Port-A-Cath. Le plus simple est d’utiliser une Ă©picrĂąnienne Ă  ailettes de calibre 23 ou 25, montĂ©e sur une seringue remplie de solutĂ©. AprĂšs dĂ©sinfection avec un agent non colorant, on pince la peau assez largement afin de rĂ©aliser un gros pli cutanĂ© ; l’aiguille pĂ©nĂštre dans la peau sous un angle de 30°, biseau vers le haut, jusqu’à la garde. On vĂ©rifie que la peau a bien Ă©tĂ© traversĂ©e l’extrĂ©mitĂ© de l’aiguille doit pouvoir bouger de droite Ă  gauche et de la surface vers la profondeur. On place immĂ©diatement un petit tampon de coton sous les ailettes pour maintenir l’angle de pĂ©nĂ©tration, et on fixe le toute, idĂ©alement par une plaque adhĂ©sive transparente. La fixation doit en effet Ă©viter la rotation de l’aiguille autour du point de ponction risque de douleur, d’hĂ©matome, ainsi que le retrait spontanĂ© de l’aiguille ; cependant l’application d’adhĂ©sif ne doit pas gĂȘner la surveillance du point de ponction. Il faut surtout veiller Ă  ce que le pansement ne plaque pas l’aiguille contre la peau, ce qui ferait perdre l’angle de 30° un bon pansement de sous-cutanĂ©e est laid. Un nombre croissant d’équipes remplace l’épicrĂąnienne par des cathĂ©ters courts. Il semble que cela allonge la durĂ©e de vie du point de ponction. C’est possible ; En thĂ©orie le dĂ©faut des Ă©picrĂąniennes Ă  ailettes est d’exposer au risque de piqĂ»re accidentelle du soignant en cas de retrait accidentel ; par contre le dĂ©faut des cathĂ©ters est le risque de coudure, qui entrave bien entendu l’injection ; par ailleurs on ne voit pas comment un cathĂ©ter permettrait de maintenir l’angle de pĂ©nĂ©tration Ă  30°, mais il se peut que l’importance de cet angle soit surestimĂ©e. Bref le dĂ©bat reste ouvert. TrĂšs souvent les premiers instants d’utilisation de la sous-cutanĂ©e sont dĂ©sagrĂ©ables c’est qu’il faut crĂ©er un dĂ©but de clivage entre la peau et le tissu sous-jacent [2], sans lequel la premiĂšre journĂ©e de perfusion serait marquĂ©e par une irritation locale avec prurit, voire douleurs. On peut Se contenter de le savoir, et ne pas prendre cela pour une intolĂ©rance. ProcĂ©der au clivage avec du sĂ©rum salĂ©. ProcĂ©der au clivage avec 2 ml de lidocaĂŻne Ă  1% diluĂ©e dans 2 ml de sĂ©rum bicarbonatĂ© Ă  1,4% ceci afin de prĂ©venir les irritations engendrĂ©es par l’aciditĂ© de la lidocaĂŻne. ProcĂ©der au clivage avec de la hyaluronidase. Ceci fait le systĂšme est en place. SURVEILLANCE DU POINT DE PONCTION La surveillance du point de ponction est quotidienne. On vĂ©rifiera la position de l’aiguille et l’état de la peau autour d’elle. L’intolĂ©rance se manifeste par une rougeur au point de ponction, rarement accompagnĂ©e de douleurs ou de dĂ©mangeaisons. La seule mesure Ă  prendre est le changement de site d’injection. Cela dit il faut se mĂ©fier la plupart du temps le prurit n’est liĂ© ni aux drogues ni au sparadrap mais simplement au fait qu’on a omis de crĂ©er le clivage entre la peau et les tissus sous-jacents ; dans ce cas il disparaĂźt en 24 heures. S’il n’y a pas d’anomalie il n’y a pas lieu de faire quoi que ce soit ; si on veut changer le pansement les soins se rĂ©sument Ă  un nettoyage Ă  l’alcool suivi Ă©ventuellement d’une application d’éther. La seule difficultĂ© est de ne pas dĂ©placer l’aiguille. En pratique on sera souvent surpris de constater qu’une aiguille correctement placĂ©e sans faute d’asepsie est parfaitement tolĂ©rĂ©e pendant une pĂ©riode pouvant aller jusqu’à deux ou trois semaines... Quand on utilise la sous-cutanĂ©e de maniĂšre intermittente, il arrive que l’aiguille se bouche ; il est rare que ce ne soit pas rĂ©versible en injectant sous lĂ©gĂšre pression 0,5 ml de sĂ©rum salĂ© ; il n’y a guĂšre lieu de proposer l’hĂ©parine. UTILISATION DE LA VOIE D’ABORD La voie d’abord ainsi créée peut ĂȘtre utilisĂ©e pour effectuer une rĂ©hydratation perfusion sous-cutanĂ©e proprement dite, ou pour pratiquer des injections intermittentes sans avoir Ă  ponctionner le malade Ă  chaque fois. On a du mal Ă  se faire une idĂ©e prĂ©cise de ce qui peut ĂȘtre administrĂ© par cette voie. La sous-cutanĂ©e a ses partisans aveugles et ses dĂ©tracteurs farouches. Toutes les indications et contre-indications demandent Ă  ĂȘtre vĂ©rifiĂ©es. Ce qui par contre n’est guĂšre discutĂ© c’est que la rĂ©sorption des drogues administrĂ©es par cette voie est excellente, meilleure que par voie intramusculaire. Les solutĂ©s Tout le monde s’accorde Ă  dire que l’administration sous-cutanĂ©e de sĂ©rum salĂ© ne pose aucun problĂšme. On peut souvent ajouter sans inconvĂ©nient des Ă©lectrolytes et notamment des doses filĂ©es de KCl, Ă  la seule condition de ne pas aboutir Ă  une hypertonie excessive source de douleurs. Le sĂ©rum glucosĂ© est plus controversĂ© ; cela est dĂ» en partie Ă  la mauvaise rĂ©putation de la perfusion qui passe Ă  cĂŽtĂ© » ; mais il ne faut pas comparer ce qui se passe dans un bras et ce qui peut se passer dans un vaste espace extracellulaire. En pratique il semble que le glucosĂ© Ă  5% pose peu de problĂšmes, mais son indication est restreinte, surtout en fin de vie. Il en va de mĂȘme du sĂ©rum bicarbonatĂ©, qui semble utilisable mais demande de la prudence ; d’ailleurs les solutĂ©s Ă  pH trop acide ou trop alcalins vont ĂȘtre douloureux. Naturellement les macromolĂ©cules ne sont efficaces que dans la lumiĂšre vasculaire. La question qui se pose est celle des quantitĂ©s. Il est facile d’injecter 1 Ă  1,5 l d’eau par 24 heures ; on notera toutefois qu’en fin de vie 750 ml suffisent Ă  assurer le confort d’un malade non fĂ©brile, et qu’une lĂ©gĂšre dĂ©shydratation est souvent bienvenue. Mais il faut considĂ©rer que la perfusion sous-cutanĂ©e n’aboutit qu’à crĂ©er un ƓdĂšme, et que cet ƓdĂšme n’a d’intĂ©rĂȘt thĂ©rapeutique que quand il est rĂ©sorbĂ©. Le facteur limitant de la perfusion sous-cutanĂ©e n’est pas le dĂ©bit de perfusion mais la vitesse de rĂ©sorption de l’ƓdĂšme, et il ne sert Ă  rien de perfuser sur un mĂȘme site plus d’un litre par 24 h. Ajoutons qu’un malade qui aurait besoin de plus de deux litres aurait vraisemblablement besoin d’une prise en charge en milieu spĂ©cialisĂ©. À ces posologies, l’immense intĂ©rĂȘt de la perfusion sous-cutanĂ©e est de pouvoir ĂȘtre administrĂ©e la nuit, prĂ©servant au mieux l’autonomie du malade. Les molĂ©cules LĂ  aussi il est difficile de se faire une idĂ©e de ce qui pose problĂšme. En pratique la rĂšgle est que dans la liste des produits utilisĂ©s en fin de vie il n’existe pas de drogue utilisable par voie intraveineuse qui ne puisse l’ĂȘtre par voie sous-cutanĂ©e. Les opinions dĂ©favorables qui courent çà et lĂ  doivent beaucoup au fait qu’on a omis de crĂ©er le clivage Ă  la lidocaĂŻne, et qu’on attribue Ă  des rĂ©actions d’intolĂ©rance ce qui n’est que la douleur du clivage. Il faut rappeler que la pharmacocinĂ©tique de cette voie n’est pas trĂšs Ă©loignĂ©e de la voie ce qui implique de la mĂȘme prudence morphine par exemple. De plus, si la rĂ©sorption par voie n’est tout de mĂȘme pas exactement aussi bonne que la voie elle n’est pas non plus aussi rĂ©guliĂšre, ce qui pourrait exposer Ă  des surdosages. On peut ainsi injecter Des antalgiques morphine, nalbuphine, buprĂ©norphine, nefopam, pĂ©thidine, fentanyl, mĂ©thadone ; des antispasmodiques Butylhyoscine, butylbromure de scopolamine ; des salicylĂ©s. La question du paracĂ©tamol est encore en chantier on lui a longtemps reprochĂ© d’occasionner des douleurs au point d’injection ; en fait il semble que ce ne soit pas le cas, si du moins on prend la prĂ©caution de perfuser lentement 1/2 heure ; par contre l’efficacitĂ© est alors Ă  vĂ©rifier. La kĂ©tamine. Des corticoĂŻdes on leur impute un risque de nĂ©croses cutanĂ©es qui semble bien rare des essais ont montrĂ© que des doses de 120 mg de mĂ©thylprednisolone sont sans danger. En cas de crainte, on pourra diluer dans 125 ml de sĂ©rum salĂ©. Les anti-inflammatoires non stĂ©roĂŻdiens sont douloureux, mais on peut passer le piroxicam, le kĂ©toprofĂšne. De l’atropine, de la scopolamine, de l’adrĂ©naline, la naloxone, la flumazĂ©nil. Des sĂ©datifs clorazĂ©pate, diazepam, clonazepam mais ces deux derniers sont souvent douloureux, midazolam, flunitrazĂ©pam ; halopĂ©ridol, chlorpromazine mais cette notion est discutĂ©e, lĂ©vomĂ©promazine, hydroxyzine, promĂ©thazine, phĂ©nobarbital. Des antidĂ©presseurs la clomipramine est possible mais mal tolĂ©rĂ©e ; par contre l’amitriptyline semble bien tolĂ©rĂ©e, tout comme le citalopram. Le mĂ©toclopramide, l’ondansĂ©tron, la ranitidine, la cimĂ©tidine, l’omĂ©prazole, l’alizapride. L’octrĂ©otide. Le furosĂ©mide, la mexilĂ©tine, la nĂ©ostigmine. Le thiocolchicoside. Le valproate. Le clodronate. Des antibiotiques, notamment la benzylpĂ©nicilline, l’ampicilline, l’amoxicilline avec la rĂ©serve mentionnĂ©e ci-dessus en ce qui concerne l’acide clavulanique, le cĂ©fotaxime, la teicoplanine, la pĂ©floxacine, tous les aminosides, le thiamphĂ©nicol ; certains produits semblent douloureux, au moins chez certains patients [3] ; le mĂ©tronidazole est possible mais mal tolĂ©rĂ© localement. Le 5-fluoro-uracile. Des essais ont mĂȘme Ă©tĂ© faits avec des solutions d’acides aminĂ©s. Le dĂ©veloppement de la perfusion sous-cutanĂ©e sera le fait des praticiens il n’existe guĂšre de volontĂ© de recherche approfondie sur le sujet. Mais dĂ©velopper la perfusion sous-cutanĂ©e suppose qu’on procĂšde Ă  ce qui s’apparente Ă  des essais thĂ©rapeutiques, ce qui imposerait de procĂ©der au recueil du consentement Ă©clairĂ©, etc. Il y a lĂ  une difficultĂ© importante, que chacun devra considĂ©rer. Cette remarque Ă©tant faite, il faut distinguer l’efficacitĂ© et la tolĂ©rance. D’une maniĂšre gĂ©nĂ©rale en ce qui concerne la tolĂ©rance tous les produits pour lesquels le Vidal ne mentionne pas " profonde", ou " stricte" peuvent ĂȘtre essayĂ©s sans danger ; au besoin on pourrait faire l’essai avec quelques gouttes. Il reste Ă  prouver d’autre part que la tolĂ©rance locale est la mĂȘme pour tous les patients. Toujours s’agissant de la tolĂ©rance, il faut considĂ©rer deux autres points au moins Il y a la question des solvants l’eau expose au risque de solutĂ© hypotonique, avec une tolĂ©rance diminuĂ©e ; peut-ĂȘtre faudrait-il privilĂ©gier le NaCl. Il y a surtout la question des mĂ©langes le risque d’intolĂ©rance croĂźt avec le nombre de molĂ©cules injectĂ©es simultanĂ©ment, ce qui fait que les mĂ©langes complexes souvent utilisĂ©s en soins palliatifs posent des problĂšmes frĂ©quents mais on oublie trop Ă©galement le risque d’interactions physico-chimiques dans la seringue. La question de l’efficacitĂ© est plus dĂ©licate elle suppose pour ĂȘtre tranchĂ©e une Ă©tude pharmacocinĂ©tique et des moyens relativement lourds, ce qui supposerait que de vastes Ă©tudes soient dĂ©cidĂ©es. Pour le moment on est donc souvent rĂ©duit Ă  des raisonnements simplistes et des supputations Un produit qui ne serait pas rĂ©sorbĂ© devrait s’accumuler localement. L’efficacitĂ© peut s’apprĂ©cier grossiĂšrement avec les seules armes de la clinique. PRÉCAUTIONS ET LIMITES Il n’est pas nĂ©cessaire de rincer la tubulure aprĂšs chaque injection. L’hĂ©parinisation serait intempestive. Par contre il convient de veiller Ă  la propretĂ© absolue de l’ensemble du systĂšme. Il faut aussi informer l’entourage que la perfusion va engendrer un ƓdĂšme la voie sous-claviculaire notamment va crĂ©er un gonflement de la base du cou qui ne menace pas la fonction respiratoire... De la mĂȘme maniĂšre il arrive chez un certain nombre de femmes qu’une perfusion sous-cutanĂ©e en vois sous-claviculaire passe dans le sein ; cet incident est sans danger, mais il est imprĂ©visible. La voie sous-cutanĂ©e ne permet pas d’utiliser tout, ni toutes les quantitĂ©s. Cependant cette limite n’est pas perceptible dans les situations de fin de vie. Par contre le collapsus cardio-vasculaire est probablement une limite l’effondrement de la perfusion tissulaire entrave la rĂ©sorption des mĂ©dicaments la mĂȘme observation vaut sana doute pour la voie sublinguale. Mais lĂ  encore cette limite ne pose guĂšre de problĂšme pratique. HorlogeParlante Voix Française pour Personnes ÂgĂ©es, Alzheimer, Malvoyantes ou Aveugles. NotĂ© 4.93 sur 5 basĂ© sur 105 notations client. ( 105 avis client) 29,90 € 27,90 €. Enfin une horloge parlante simple Ă  rĂ©gler, simple Ă  utiliser. Elle change la vie des personnes qui perdent la notion du temps ou qui ont des difficultĂ©s visuelles. PubliĂ© le 20/01/2011 Ă  00h00 , mis Ă  jour le 27/01/2017 Ă  11h22 Validation mĂ©dicale 27 January 2017 DiffĂ©rents Ă©vĂ©nements peuvent conduire une personne ĂągĂ©e Ă  ĂȘtre hospitalisĂ©e. Alors que la prise en charge en soins de longue durĂ©e a vocation Ă  devenir dĂ©finitive, la plupart des autres services proposent un accueil transitoire. Alternative Ă  l' Ehpad, l'unitĂ© de soins de longue durĂ©e accueille des personnes ĂągĂ©es physiquement trĂšs dĂ©pendantes, notamment sur le plan mĂ©dical. L'unitĂ© de soins de suite et de rĂ©adaptation, la gĂ©riatrie aiguĂ« et l'hĂŽpital de jour favorisent l'autonomie et le retour au domicile ou dans un autre lieu d'hĂ©bergement. Les soins de longue durĂ©e SLD ou "long sĂ©jour" Autrefois appelĂ©e "long sĂ©jour", l'unitĂ© de soins de longue durĂ©e USLD accueille des personnes ĂągĂ©es trĂšs dĂ©pendantes dont l'Ă©tat nĂ©cessite une surveillance et des soins mĂ©dicaux constants patients atteints de troubles comportementaux sĂ©vĂšres, cancers Ă©volutifs, pathologies cardiaques ou respiratoires non stabilisĂ©es.... En gĂ©nĂ©ral, l'admission a lieu aprĂšs une premiĂšre hospitalisation ou un passage en soins de suite et de rĂ©adaptation USSR, lorsque l'Ă©tat du patient ne s'amĂ©liore pas, voire s'aggrave. Parfois directement depuis le domicile. L'USLD prend en charge la personne ĂągĂ©e jusqu'Ă  sa fin de vie, l'Ă©quipe soignante dĂ©finissant avec elle et son entourage un projet de vie individualisĂ© dans lequel s'inscrivent les soins. L'objectif est de maintenir autant d'autonomie que possible et de favoriser l'ouverture vers l'extĂ©rieur pour amĂ©liorer la qualitĂ© de vie. Des animations peuvent aussi ĂȘtre proposĂ©es en fonction des capacitĂ©s des patients. Certaines USLD sont spĂ©cialisĂ©es dans l'accueil de personnes atteintes de la maladie d'Alzheimer ou troubles apparentĂ©s. Comme l' Ehpad, cet hĂ©bergement est soumis Ă  la triple tarification. Les soins de suite et de rĂ©adaptation SSR ou "moyen sĂ©jour" L'unitĂ© de soins de suite et de rĂ©adaptation USSR sert souvent d'intermĂ©diaire entre les services hospitaliers classiques de court sĂ©jour et le retour au domicile ou dans un Ă©tablissement d'hĂ©bergement permanent. Elle s'adresse aux personnes nĂ©cessitant un suivi complĂ©mentaire rééducation aprĂšs une fracture ou une hĂ©miplĂ©gie, rĂ©adaptation, poursuite d'un traitement particulier comme une chimiothĂ©rapie lourde, une antibiothĂ©rapie pour un problĂšme infectieux sĂ©vĂšre ou un antidĂ©presseur nĂ©cessitant un certain dĂ©lai avant d'ĂȘtre efficace... La prise en charge en USSR vise Ă  rendre au patient un maximum d'autonomie pour sa vie quotidienne tout en facilitant sa rĂ©insertion. Elle inclut toujours une dimension psychologique et/ou sociale, impliquant Ă©ventuellement la famille. La gĂ©riatrie aiguĂ« ou "court sĂ©jour" Comme les unitĂ©s hospitaliĂšres classiques cancĂ©rologie, cardiologie, neurologie..., l'unitĂ© de gĂ©riatrie aiguĂ« est un "court sĂ©jour". Elle accueille, pour quelques jours ou semaines, des personnes ĂągĂ©es souffrant souvent de pathologies multiples, Ă  haut risque de dĂ©pendance physique, psychologique ou sociale. L'admission se fait le plus souvent aprĂšs un passage par le service des urgences, parfois depuis une autre unitĂ© de soins, le domicile ou un hĂ©bergement d'accueil permanent. La prise en charge permet de diagnostiquer et soigner la ou les pathologies Ă  l'origine de l'hospitalisation. Elle s'intĂ©resse Ă©galement Ă  l'Ă©tat physique global, aux fonctions cognitives et Ă  la situation sociale de la personne ĂągĂ©e pour parer Ă  ses fragilitĂ©s potentielles. Autres services pouvant intĂ©resser les personnes ĂągĂ©es L'hĂŽpital de jour L'hĂŽpital de jour existe sous deux formes. L'hĂŽpital de jour diagnostic propose des bilans gĂ©riatriques regroupant sur une journĂ©e un ensemble d'examens permettant de poser un diagnostic. L'hĂŽpital de jour gĂ©riatrique de rééducation et rĂ©adaptation est une alternative Ă  l'hospitalisation classique. La personne ĂągĂ©e y est accueillie une Ă  deux fois par semaine pendant plusieurs semaines ou mois, lors de phases instables de pathologies chroniques invalidantes. Il s'agit d'une vĂ©ritable structure de soins Ă  diffĂ©rencier de l'accueil de jour. Les soins palliatifs Certaines unitĂ©s de soins palliatifs sont spĂ©cialisĂ©es en gĂ©riatrie. Les personnes ĂągĂ©es peuvent Ă©galement bĂ©nĂ©ficier de ce type de prise en charge dans les services de gĂ©riatrie qui ont de plus de plus de lits identifiĂ©s comme lits de soins palliatifs. Les unitĂ©s mobiles de gĂ©riatrie et de soins palliatifs Les unitĂ©s mobiles de gĂ©riatrie et de soins palliatifs se dĂ©placent dans les diffĂ©rents services de l'hĂŽpital, parfois dans d'autres Ă©tablissements. À voir aussi
pourune personne agee c est utile a priori 25 Jan 2022
Vous avez rĂ©cemment rendu visite Ă  un proche ĂągĂ© en perte d’autonomie qui habite Le Mesnil-Esnard ? Vous aimeriez pouvoir lui offrir plus de confort grĂące Ă  un service d’aide Ă  domicile de grande qualitĂ© ? Vous souhaiteriez lui prĂ©senter une auxiliaire de vie unique pour faciliter leurs Ă©changes ? L’agence Petits-fils Rouen-Bonsecours et en mesure de vous proposer une aide Ă  la personne entiĂšrement personnalisable. Notre Ă©quipe est Ă  votre disposition pour organiser le planning d’aide Ă  domicile de la personne ĂągĂ©e que vous voudriez soulager. Chez Petits-fils, nous avons la compĂ©tence d’un professionnel et l’esprit d’une famille. Nous sommes en mesure d’intervenir de jour comme de nuit, en semaine comme le week-end. Toutes nos auxiliaires de vie qui interviennent au Mesnil-Esnard sont qualifiĂ©es et expĂ©rimentĂ©es. Quels services d’aide Ă  domicile au Mesnil-Esnard ? Notre offre de services d’aide Ă  domicile au Mesnil-Esnard est unique nous avons Ă  cƓur de proposer Ă  nos clients la mĂȘme aide Ă  la personne que nous voudrions pour nos propres grands-parents. Pour cela, nous demandons aux auxiliaires de vie avec lesquelles nous travaillons de crĂ©er un lien de confiance fort avec chaque personne ĂągĂ©e. Les objectifs sont simples faciliter les Ă©changes et redonner un peu de gaietĂ© Ă  votre proche ĂągĂ©. Plus ce lien sera solide, plus la venue de votre auxiliaire de vie sera source de rĂ©confort pour votre parent. Vous l’aurez compris chez Petits-fils, et notamment au Mesnil-Esnard, nous sommes convaincus que chaque personne ĂągĂ©e doit ĂȘtre suivie par une unique auxiliaire de vie. C’est cette mĂ©thode qui nous permettra de vous proposer un service d’aide Ă  domicile de grande qualitĂ©. Par ailleurs, le planning d’intervention que nous vous proposons est entiĂšrement adaptable, modifiable et modulable. Nos prestations d’aide Ă  domicile au Mesnil-Esnard Notre palette de prestations d’aide Ă  domicile au Mesnil-Esnard a Ă©tĂ© pensĂ©e pour rĂ©pondre Ă  l’ensemble des besoins d’une personne ĂągĂ©e en situation de perte d’autonomie. Avec Petits-fils, vous avez l’assurance de bĂ©nĂ©ficier de l’aide d’une auxiliaire de vie qui connait l’ensemble des gestes Ă  effectuer en fonction de la situation qui se prĂ©sente face Ă  elle. Nous pouvons vous proposer une aide Ă  la toilette, une aide au lever et au coucher, un accompagnement aux courses, une aide Ă  la prise des repas ou encore une aide au mĂ©nage. En choisissant Petits-fils, vous aurez Ă©galement l’assurance que votre auxiliaire de vie est compĂ©tente pour assurer une prĂ©sence de nuit, si besoin, auprĂšs de votre proche ĂągĂ©. Enfin, notre agence Petits-fils Rouen-Bonsecours est en mesure de vous proposer l’aide d’une secrĂ©taire personnelle Ă  domicile. Elle pourra gĂ©rer les papiers importants de la personne ĂągĂ©e et collecter son courrier. Comment sont sĂ©lectionnĂ©âˆ™e∙s nos auxiliaires de vie au Mesnil-Esnard ? Il est impossible de proposer des services d’aide Ă  la personne de trĂšs grande qualitĂ© sans la meilleure Ă©quipe d’auxiliaires de vie. Chez Petits-fils, toutes les assistantes de vie qui interviennent au Mesnil-Esnard sont diplĂŽmĂ©es et justifient d’une expĂ©rience professionnelle d’un minimum de trois ans auprĂšs de personnes ĂągĂ©es dĂ©pendantes, en maison de retraite ou Ă  domicile. Notre Ă©quipe souhaite vous offrir les meilleures prestations d’aide Ă  domicile. C’est pourquoi nous prenons Ă©galement le temps d’analyser la prĂ©sentation, la politesse et la ponctualitĂ© de chaque candidate auxiliaire de vie. Enfin, nous vĂ©rifions systĂ©matiquement leur casier judiciaire et nous nous demandons toujours enverrais-je cette personne chez mes propres grands-parents ? » Vous souhaiteriez que votre proche ĂągĂ© qui habite au Mesnil-Esnard ou ses alentours bĂ©nĂ©ficie d’une aide Ă  domicile de grande qualitĂ© pour l’assister dans son quotidien ? Contactez notre agence Petits-fils. Il vous suffit de complĂ©ter notre formulaire en ligne ou bien de tĂ©lĂ©phoner directement Ă  notre Ă©quipe sur place. Nous nous ferons un plaisir d’organiser un premier rendez-vous chez la personne ĂągĂ©e afin de mieux comprendre ses besoins. Si notre offre vous convient, nous pourrons ensuite nous mettre Ă  la recherche de l’auxiliaire de vie idĂ©ale ! Lien utile Le programme de la ville du Mesnil-Esnard pour les personnes ĂągĂ©es À retenir Petits-fils est LE spĂ©cialiste de l’aide Ă  domicile pour les personnes ĂągĂ©es dĂ©pendantes. Nos services haut de gamme sur Le Mesnil-Esnard sont disponibles 7 jours sur 7, 24 heures sur 24. Nos auxiliaires de vie sont les meilleures. Elles sont toutes diplĂŽmĂ©es et justifient d’une expĂ©rience professionnelle d’un minimum de 3 ans auprĂšs des personnes ĂągĂ©es. Nos conseillers sont Ă  votre disposition pour effectuer une visite d’évaluation gratuite au domicile de la personne ĂągĂ©e Ă  aider. Astuce Vous avez des questions concernant nos services d’aide Ă  domicile au Mesnil-Esnard. Faites-nous une demande. Un conseiller Petits-fils vous rappellera dans les 2 heures ouvrables. 5 avecla personne ĂągĂ©e qu’il accompagne, centrĂ©e sur le respect de son projet de vie au domicile. Des personnes ĂągĂ©es, des aidants et des professionnels vous en parlent. Respect des choix de la personne M. Charles P. (69 ans) : La gestionnaire de cas est lĂ  pour rĂ©soudre mes problĂšmes sans me juger, elle m’écoute toujours. Elle m SaJFx. 40 399 237 1 40 0 255 415 223

c est utile au personne agee 94