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FMCHGE Association Française de Formation MĂ©dicale Continue en HĂ©pato-Gastro-EntĂ©rologie FMCHGE Association Française de Formation MĂ©dicale Continue en HĂ©pato-Gastro-EntĂ©rologie Objectifs pĂ©dagogiques â ReconnaĂźtre une dyschĂ©sie; â Savoir indiquer et interprĂ©ter les explorations complĂ©mentaires; â ConnaĂźtre les indications chirurgicales. Introduction La constipation peut ĂȘtre idiopathique ou secondaire Ă uneobstruction mĂ©canique, Ă une maladie neurologique, Ă un trouble mĂ©tabolique ouendocrinien, ou Ă une prise mĂ©dicamenteuse [1-3]. Si on considĂšre laphysiopathologie de la constipation idiopathique, on distingue la constipationavec ralentissement du transit colique et la constipation avec transit coliquenormal [1-5]. Les critĂšres de Rome III [6] et les recommandations sur laconstipation [2, 7] prĂ©cisent quâune constipation est chronique quand elle duredepuis plus de six mois et en tout cas depuis au moins trois mois [4, 5]. Enfonction de ces dĂ©finitions, la dyschĂ©sie est donc une constipationidiopathique chronique avec transit colique normal. Dans cet article, onconsidĂšrera que les examens nĂ©cessaires Ă affirmer quâil sâagit dâuneconstipation idiopathique ont Ă©tĂ© pratiquĂ©s et seuls les examens utiles Ă prĂ©ciser la cause de la dyschĂ©sie seront envisagĂ©s. La dyschĂ©sie correspond Ă ce qui est appelĂ© Ă©galement constipation terminale ou distale en français,obstructed defecation, outlet obstruction, outlet constipation en anglais. UneĂ©tude portant sur plus de 7000 personnes de la population gĂ©nĂ©rale a montrĂ© queles symptĂŽmes de la dyschĂ©sie sâobservent chez un Français sur cinq, avec unelĂ©gĂšre prĂ©dominance fĂ©minine [8]. SymptĂŽmesde la dyschĂ©sie La difficultĂ© Ă lâĂ©vacuation des selles, nĂ©cessitant unintense effort de poussĂ©e abdominale, imposant souvent le recours Ă desmanĆuvres digitales et Ă lâutilisation de suppositoires ou de micro lavements,accompagnĂ©e dâune sensation dâĂ©vacuation incomplĂšte du rectum est la plainte laplus frĂ©quente. La frĂ©quence des selles est normale. Le besoin exonĂ©rateur estle plus souvent quotidien. Cette notion de besoin demande souvent Ă ĂȘtre clarifiĂ©e avec le patient. Le besoin exonĂ©rateur signifie ici la sensation de remplissage rectal qui imposerait aux malades de se retenir sâils nâavaient pas de difficultĂ©s Ă Ă©vacuer. Ce besoin exonĂ©rateur vrai est Ă distinguer dâune autre sensation, plus haut situĂ©e, qui sâaccompagne dâun inconfort ou de coliques abdominales, inconfort ou coliques qui disparaissent lorsque les malades vont Ă la selle. Cette sensation peut lĂ©gitimement ĂȘtre verbalisĂ©e par les malades comme un besoin, comme une envie dâaller Ă la selle. Cette sensation sâobserve souvent en cas de constipation en rapport avec un syndrome de lâintestin irritable. Il nâest pas toujours facile de distinguer ces deux besoins, le besoin exonĂ©rateur» vrai qui invite Ă se retenir, et le besoin dâaller Ă la selle» pour soulager un inconfort abdominal. Les mĂ©canismes physiopathologiques Ă lâorigine des troubles du besoin exonĂ©rateur» et du besoin dâaller Ă la selle» sont diffĂ©rents et il existe une association frĂ©quente des mĂ©canismes Ă lâorigine de ces deux plaintes [9]. Les difficultĂ©s dâĂ©vacuation des selles sâaccompagnent parfois de lâĂ©mission de glaires plus ou moins sanglantes. Dans le cadre de cet article oĂč lâon suppose quâon a Ă©liminĂ© les autres causes de constipation, la rectoscopie est le premier examen pour rechercher un ulcĂšre solitaire du rectum ou plus souvent, une muqueuse inflammatoire sur une procidence rectale de haut grade [10]. La dyschĂ©sie peut-ĂȘtre douloureuse, dĂ©crite par les malades comme une apprĂ©hension dâaller Ă la selle tellement lâĂ©vacuation de la selle sera suivie dâune douleur pelvienne postĂ©rieure intense, souvent Ă 7, 8 ou 9 sur une Ă©chelle de douleurs de 10. Il ne sâagit pas dâune douleur au passage des matiĂšres comme au cours de la fissure anale et lâexamen proctologique est normal. Les patients expliquent que leur douleur nâapparaĂźt pas les jours oĂč ils ne vont pas Ă la selle, au point mĂȘme de rĂ©duire leur prise alimentaire ou de prendre des ralentisseurs du transit pour Ă©viter dâaller Ă la selle et prĂ©venir ainsi le dĂ©clenchement de la douleur. Faute de donnĂ©es scientifiques, il nâest pas possible de dire la frĂ©quence de la dyschĂ©sie douloureuse et de ses causes. LâexpĂ©rience acquise dans notre centre suggĂšre que la cause la plus frĂ©quente de dyschĂ©sie douloureuse est une douleur au niveau de lâarticulation sacrococcygienne qui est mobilisĂ©e au cours de lâexonĂ©ration. On retrouve souvent une chute violente qui a prĂ©cĂ©dĂ© pratiquement sans intervalle libre lâapparition de la douleur Ă lâĂ©vacuation des selles. Une dyschĂ©sie douloureuse en rapport avec une douleur sacrococcygienne sans doute secondaire Ă lâinstallation du malade sur la table peut sâobserver dans les suites de chirurgie coloproctologique. La mobilisation coccygienne lors du toucher rectal reproduit la douleur. Lâinfiltration de XylocaĂŻne au niveau de lâarticulation sacro-coccygienne est un test diagnostique et thĂ©rapeutique trĂšs utile quand elle permet de rĂ©examiner les malades sans aucune douleur. LâendomĂ©triose est Ă©galement une cause non exceptionnelle de dyschĂ©sie douloureuse Ă recrudescence catamĂ©niale. Les douleurs apparaissent en gĂ©nĂ©ral deux jours avant les rĂšgles et disparaissent ou deviennent supportables deux jours aprĂšs les rĂšgles. Les douleurs disparaissent lors du blocage ovulatoire. La dyschĂ©sie douloureuse peut Ă©mailler lâĂ©volution dâune endomĂ©triose connue ou ĂȘtre sa premiĂšre manifestation. Sâil existe des rectorragies associĂ©es aux douleurs pendant les rĂšgles le diagnostic dâendomĂ©triose est rarement mĂ©connu. Le diagnostic nâest pas toujours Ă©voquĂ© lorsque des nodules extra-digestifs sont Ă lâorigine dâune dyschĂ©sie douloureuse. Si la dyschĂ©sie sâaccompagne dâune douleur Ă la pĂ©nĂ©tration interdisant les rapports, les nodules siĂšgent alors le plus souvent au niveau de la cloison recto-vaginale. Si la dyschĂ©sie douloureuse Ă recrudescence catamĂ©niale est isolĂ©e, il faut alors sâacharner Ă trouver des nodules en particulier dans lâespace prĂ©-sacrĂ© mĂȘme si la cĆlioscopie est normale, conduisant le gynĂ©cologue Ă rĂ©futer le diagnostic. La symptomatologie de la dyschĂ©sie nâest pas toujours aussi bruyante que les efforts de poussĂ©e intenses ou les douleurs trĂšs vives lors de lâexonĂ©ration. Certains patients rapportent une perte ou une diminution du besoin exonĂ©rateur, avec Ă©lĂ©vation des seuils de perception de la distension rectale au moyen dâun ballonnet, secondaire soit Ă un mĂ©ga rectum soit Ă un trouble neurologique [11] qui peut ĂȘtre rĂ©vĂ©lĂ© par cette hyposensibilitĂ©. Il est souvent difficile de dire si cette hyposensibilitĂ© rectale [11] est la cause ou la consĂ©quence de la constipation. Elle sâobserve cependant le plus souvent chez des patients consultant pour constipation terminale. Les rĂ©sultats de lâĂ©tude Ă©pidĂ©miologique de Siproudhis et al. [8] montre lâintrication trĂšs frĂ©quente de signes de dyschĂ©sie et dâincontinence anale surtout passive dans la population gĂ©nĂ©rale. Cela explique quâune dyschĂ©sie puisse ĂȘtre diagnostiquĂ©e chez des patients consultant pour incontinence anale alors quâils faisaient face jusque-lĂ Ă leur dyschĂ©sie sans avoir recours Ă une prise en charge mĂ©dicale. Causes de la dyschĂ©sie La dyschĂ©sie peut ĂȘtre expliquĂ©e par un dysfonctionnementdes sphincters de lâanus, par des troubles de la statique pelviennepostĂ©rieure, par un mĂ©ga rectum, une hyposensibilitĂ© rectale [11], unedisparition de lâactivitĂ© propulsive accompagnant la sensation de besoin [12]. » DysfonctionnementssphinctĂ©riens La contraction paradoxale du sphincter striĂ© de lâanuspendant les efforts de poussĂ©e, souvent appelĂ©e anisme, est la cause dâobstaclefonctionnel Ă la dĂ©fĂ©cation la mieux connue [1, 2, 5, 7, 10, 13, 14] souventassociĂ©e Ă un antĂ©cĂ©dent dâabus sexuels [15]. Sa place a tendance Ă ĂȘtresurestimĂ©e parmi les causes de dyschĂ©sie car le stress liĂ© Ă lâexamen suffitsouvent Ă provoquer cette contraction paradoxale au cours dâun effort depoussĂ©e. Il ne faut donc pas se contenter dâobserver une seule fois unecontraction paradoxale au cours dâun effort de poussĂ©e pour conclure quelâanisme est la cause principale de la dyschĂ©sie. La contraction paradoxale dusphincter striĂ© de lâanus lors des efforts de poussĂ©e nâest pas toujoursdâorigine comportementale comme le suggĂšre le terme anisme. Il peut sâagirdâune dyssynergie anorectale striĂ©e observĂ©e en cas de paraplĂ©gie, de sclĂ©roseen plaques, de maladie de Parkinson par exemple. La dyssynergie anorectalestriĂ©e est alors associĂ©e Ă une dyssynergie vĂ©sicosphinctĂ©rienne striĂ©e. Lessignes digestifs sont donc associĂ©s Ă des signes urinaires, dysurie et besoinsimpĂ©rieux en particulier. Les signes digestifs secondaires Ă une dyssynergieanorectale striĂ©e peuvent rĂ©vĂ©ler la pathologie neurologique. Bien que rarement Ă©voquĂ©es dans les recommandations Ă propos de la constipation [2], les ondes ultra lentes ou hypertonie instable du canal anal dĂ©crites il y a 30 ans par Martelli et al. [16] reprĂ©sentent la deuxiĂšme cause de dysfonctionnement sphinctĂ©rien responsable de dyschĂ©sie. Il sâagit de variation cyclique de grande amplitude de la pression de repos du canal anal qui sont souvent observĂ©es en cas de dyschĂ©sie [17, 18], sâaccompagnent toujours de difficultĂ©s dâĂ©vacuation des matiĂšres [19]. » Troubles de la statique pelvienne postĂ©rieure Les troubles de la statique pelvienne postĂ©rieurereprĂ©sentent une autre cause de dyschĂ©sie et sont souvent associĂ©s Ă un anismeou Ă des ondes ultra lentes. RectocĂšle La rectocĂšle est une hernie Ă travers la partie basse de lacloison recto-vaginale. Essentiellement fĂ©minine, elle est frĂ©quente mĂȘme chezdes jeunes femmes asymptomatiques [20, 21]. Le problĂšme principal consiste doncĂ attribuer la dyschĂ©sie Ă la rectocĂšle. La taille de la rectocĂšle est unĂ©lĂ©ment important et il faut donc exiger un examen en position gynĂ©cologique aucours dâun effort de poussĂ©e. Le rĂŽle de la rectocĂšle dans la genĂšse dâunedyschĂ©sie est trĂšs peu probable lorsquâelle est de petite taille moins de 3 cmenviron. Lorsque la rectocĂšle est importante, lâassociation de manĆuvresdigitales endovaginales associĂ©es aux efforts de poussĂ©e et la reproduction dusiĂšge de lâobstacle ressenti par la malade lors des difficultĂ©s dâexonĂ©rationpar lâintroduction du doigt dans la rectocĂšle lors du toucher rectal sont dessignes importants pour attribuer un rĂŽle Ă la rectocĂšle. Lâexistence dâunniveau liquide persistant au sein de la rectocĂšle aprĂšs vidange rectale pendantune dĂ©fĂ©cographie est rarement retrouvĂ©e mais de bonne valeur. Ă cĂŽtĂ© de cettehernie de la partie basse de la cloison recto-vaginale, la rectocĂšle dite parentraĂźnement, accompagne le plus souvent un prolapsus gĂ©nital. Au cours delâeffort de poussĂ©e, on voit dans ce cas, la cloison recto-vaginale qui sedĂ©roule depuis le dĂŽme vaginal. La rectocĂšle par entraĂźnement sâinscrit doncdans un trouble complexe de la statique pĂ©rinĂ©ale demandant une prise en chargemultidisciplinaire. Procidence rectale interne La procidence rectale interne, encore appelĂ©e intussuceptionou prolapsus rectal interne, est une invagination de la paroi rectale dans lecanal anal, sans extĂ©riorisation qui dĂ©finirait un prolapsus rectal procidence rectale peut-ĂȘtre obstructive gĂȘnant le passage des selles,imposant parfois lâintroduction du doigt dans lâanus pour permettrelâexonĂ©ration. Son rĂŽle Ă lâorigine dâune dyschĂ©sie est discutĂ© [10] mais ilsemble bien que la procidence rectale puisse ĂȘtre obstructive lorsquâelle estmusculo-muqueuse et non muqueuse, circonfĂ©rencielle, dĂ©passant la lignepectinĂ©e [22]. Elle est dans ce cas le plus souvent suspectĂ©e lors de lâexamenclinique au cours dâune poussĂ©e abdominale avec apparition de la procidencemusculo-muqueuse qui affleure au niveau de la marge anale. Elle est confirmĂ©epar une anuscopie suivie dâune rectoscopie au tube rigide au cours dâefforts depoussĂ©e abdominale qui confirme la nature musculo-muqueuse et le caractĂšre circonfĂ©rencielde la procidence. Au cours de la rectoscopie, on voit la procidence qui prendnaissance Ă lâunion du tiers moyen tiers infĂ©rieur du rectum pour descendrejusquâĂ la ligne pectinĂ©e au cours des efforts de poussĂ©e. SigmoĂŻdocĂšle La sigmoĂŻdocĂšle, surtout observĂ©e aprĂšs hystĂ©rectomie [23,24], presque jamais diagnostiquĂ©e cliniquement mais seulement par ladĂ©fĂ©cographie [24-26], peut ĂȘtre responsable dâun ralentissementrectosigmoĂŻdien. Elle est suspectĂ©e en particulier lorsquâune constipation apparaĂźtaprĂšs hystĂ©rectomie, quâelle nâest pas amĂ©liorĂ©e par le traitement habituelchez des femmes qui dĂ©crivent un besoin haut situé» avec lâimpression que lesmatiĂšres ne veulent pas descendre». Syndrome du pĂ©rinĂ©e descendant Bien que lâindication chirurgicale soit difficile Ă porteret que les rĂ©sultats cliniques ne soient pas toujours en rapport avec lesrĂ©sultats anatomiques [27], il y a suffisamment dâobservations individuelles dedyschĂ©sie transformĂ©e par la cure dâune rectocĂšle, dâune procidence rectaleinterne, ou dâune sigmoĂŻdocĂšle pour attribuer un rĂŽle physiopathologique Ă cestrois anomalies anatomiques Ă lâorigine dâune dyschĂ©sie. Il nâen va pas de mĂȘmepour le syndrome du pĂ©rinĂ©e descendant, dĂ©fini comme une descente anormale delâangle anorectal au-dessous de la ligne pubo-coccygienne. Comme pour larectocĂšle et pour la procidence rectale interne, il est toujours trĂšs difficilede savoir si la descente pĂ©rinĂ©ale est cause ou consĂ©quence des efforts depoussĂ©e. Il nâexiste aucun traitement chirurgical du syndrome du pĂ©rinĂ©edescendant ayant dĂ©montrĂ© son efficacitĂ© clinique et nombreux sont ceux qui ontvu des malades aggravĂ©s aprĂšs chirurgie. MĂȘme sâil est tentant dâattribuer lesdifficultĂ©s dâexonĂ©ration Ă des dĂ©formations latĂ©rales du rectum sur desclichĂ©s de face de dĂ©fĂ©cographie au cours dâefforts de poussĂ©e chez des maladesayant une descente pĂ©rinĂ©ale postĂ©rieure, il faut en tout cas garder en mĂ©moirequâaucune preuve nâatteste du rĂŽle de syndrome du pĂ©rinĂ©e descendant Ă lâorigine dâune dyschĂ©sie, quâil nây a aucune preuve dâefficacitĂ© dâuntraitement chirurgical [13], et quâil sâagit mĂȘme dâun facteur de mauvaispronostic dans la dyschĂ©sie car sa prĂ©sence diminue lâefficacitĂ© destraitements chirurgicaux proposĂ©s [10]. » HyposensibilitĂ© rectaleet troublesde la propulsion rectale Dâautres causes moins connues complĂštent la liste desmĂ©canismes Ă lâorigine dâune dyschĂ©sie. LâhyposensibilitĂ© rectale a Ă©tĂ© revuerĂ©cemment [11]. Elle peut ĂȘtre secondaire Ă une maladie neurologique [11] etpeut ĂȘtre une sĂ©quelle frĂ©quente par exemple de syndrome de la queue de rectale peut sâexpliquer Ă©galement par un mĂ©garectum [11],avec un Ă©paississement important du muscle lisse et une architectureconservĂ©e de lâinnervation intrinsĂšque [28]. Le profil moteur colorectalpropulsif qui prĂ©cĂšde et accompagne lâexonĂ©ration peut ĂȘtre absent chez despatients ayant des difficultĂ©s dâĂ©vacuation des selles considĂ©rables [12].Cette absence dâactivitĂ© propulsive colique pourrait ĂȘtre en rapport avec uneneuropathie colique [29]. Explorations complĂ©mentaires » Prise en charge initiale Aucun travail ne dĂ©montre avec un niveau de preuvesuffisant, lâintĂ©rĂȘt de proposer systĂ©matiquement un temps de transit desmarqueurs radio-opaques, une manomĂ©trie anorectale, une Ă©tude de lâexpulsiondâun ballonnet rectal, une dĂ©fĂ©cographie conventionnelle ou une Ă un patient constipĂ© lors de la prise en charge initiale [30,31]. Cette opinion basĂ©e sur le niveau de preuve est confortĂ©e par lâexpĂ©rienceclinique qui suggĂšre que le symptĂŽme constipation est le plus souvent facile Ă traiter par les recommandations hygiĂ©no-diĂ©tĂ©tiques et les laxatifs usuels enlâabsence de tout examen. Les recommandations publiĂ©es proposent donc de nepratiquer aucun examen complĂ©mentaire dans la prise en charge initiale dâuneconstipation chronique idiopathique [1, 2, 4, 5, 7, 13, 14, 32, 33]. En casdâĂ©chec du traitement initial, sous rĂ©serve dâavoir Ă©valuĂ© la compliance desmalades Ă lâĂ©gard de cette prise en charge, il y a alors intĂ©rĂȘt Ă pratiquerdes examens complĂ©mentaires pour prĂ©ciser le mĂ©canisme physiopathologique de laconstipation chez ces malades. » Tempsde transit des marqueurs Lâinterrogatoire a une grande valeur dâorientation en faveurdâune constipation de transit ou dâune constipation distale en prĂ©cisant lafrĂ©quence des selles des patients et le plus souvent, il est facile dâĂ©mettrecomme premiĂšre hypothĂšse le diagnostic de dyschĂ©sie qui sera confortĂ© parlâamĂ©lioration rapide du malade sous traitement mĂ©dical. En cas dâĂ©chec dutraitement mĂ©dical initial, il est utile de confirmer que les malades souffrentbien dâune constipation distale par la pratique dâun temps de transit desmarqueurs. Le temps de transit des marqueurs radio-opaques [34] est un examennon invasif, facile Ă pratiquer, qui permettra de confirmer que le patientsouffre exclusivement dâune constipation distale ou au contraire, quâilprĂ©sente ralentissement du transit associĂ©. Bien que la reproductibilitĂ© de cetexamen ne soit pas bonne chez les patients constipĂ©s [2], au moins en partie enraison de la variabilitĂ© du transit intestinal, lâobservation dâunralentissement du transit colique droit et/ou gauche associĂ©, doit fairerĂ©viser le diagnostic initial de dyschĂ©sie. » ManomĂ©trie anorectale La manomĂ©trie anorectale nâest pas utile au diagnosticdâanisme quand une contraction anale sur le doigt au cours dâun effort depoussĂ©e abdominale nâa pas Ă©tĂ© retrouvĂ©e [35]. La manomĂ©trie anorectale nâestpas utile pour apprĂ©cier le tonus de repos anal et la contraction volontairecar le testing au doigt est aussi performant que la manomĂ©trie [36]. LamanomĂ©trie est indispensable pour le diagnostic dâondes ultra lentes [17-19] etdâhyposensibilitĂ© rectale [11]. En cas dâĂ©chec de la prise en charge initiale dâune dyschĂ©sie, la prescription dâune manomĂ©trie anorectale a donc pour but soit de conforter le diagnostic dâanisme suspectĂ© au toucher rectal en vue dâun Ă©ventuel biofeedback soit de ne pas mĂ©connaĂźtre des ondes ultra lentes [17-19] ou une hyposensibilitĂ© rectale [11]. En cas dâindication dâun traitement chirurgical dâun trouble de la statique pelvienne pour une dyschĂ©sie, la manomĂ©trie anorectale dâune part, est nĂ©cessaire pour ne pas mĂ©connaĂźtre un dysfonctionnement sphinctĂ©rien associĂ©, dâautre part, est conseillĂ©e pour archiver des mesures objectives du tonus anal de repos et de la contraction volontaire au cas oĂč une incontinence anale apparaĂźtrait aprĂšs la chirurgie. » Expulsion du ballonnet rectal Cet examen ne fait quâobjectiver la difficultĂ© dâĂ©vacuationdes matiĂšres pour laquelle le malade consulte. Il nâapporte aucune explicationsur la physiopathologie de la dyschĂ©sie et ne modifie pas la prise en charge. » DĂ©fĂ©cographie Les techniques dâimagerie pour rechercher un trouble de lastatique rectale reposent sur la dĂ©fĂ©cographie conventionnelle ou sur lâIRMdĂ©fĂ©cographie [37-40]. Une dĂ©fĂ©cographie nâest pas utile pour le diagnostic de rectocĂšle ou de procidence rectale interne. En effet, la dĂ©fĂ©cographie ne rĂ©vĂšle jamais une rectocĂšle de taille suffisante pour expliquer une dyschĂ©sie car elle a toujours Ă©tĂ© diagnostiquĂ©e cliniquement [41]. La dĂ©fĂ©cographie permet difficilement de prĂ©ciser la nature muqueuse ou musculo-muqueuse dâune procidence [37-40] au contraire de la rectoscopie au tube rigide au cours dâune effort de poussĂ©e abdominale. En cas dâĂ©chec de la prise en charge initiale, il nây a donc pas lieu de demander une dĂ©fĂ©cographie pour rechercher une explication Ă lâĂ©chec de cette prise en charge initiale sauf si lâon a des arguments pour suspecter une sigmoĂŻdocĂšle qui ne peut ĂȘtre diagnostiquĂ©e cliniquement. La dĂ©fĂ©cographie nâapporte pas dâargument pour porter lâindication dâun traitement chirurgical dâun trouble de la statique pelvienne pour traiter une dyschĂ©sie mais elle est utile pour rechercher une Ă©lytrocĂšle ou une entĂ©rocĂšle, ou un trouble associĂ© de la statique des compartiments urinaires ou gĂ©nitaux, informations nĂ©cessaires Ă connaĂźtre pour le choix de la technique opĂ©ratoire. Traitement » Traitement mĂ©dical Lâobjectif du traitement de la dyschĂ©sie est de faciliterlâĂ©vacuation des selles et non pas dâaccĂ©lĂ©rer le transit. En thĂ©orie, leslaxatifs oraux sont surtout destinĂ©s aux patients avec un ralentissement dutransit colique [14] tandis que les suppositoires et les micro lavements sontsurtout utiles en cas de difficultĂ©s dâĂ©vacuation. Cependant, le niveau depreuve pour utiliser les suppositoires est faible [1] et le niveau de preuvepour utiliser les micro lavements est insuffisant pour pouvoir les recommander[1] tandis que les laxatifs osmotiques ont un niveau de preuve suffisant pourĂȘtre proposĂ©s chez des patients souffrant de constipation [42]. Câest pourquoiles recommandations et les revues proposent toutes chez les patients souffrantde dyschĂ©sie, dâentreprendre un essai thĂ©rapeutique associant les rĂšgleshygiĂ©no-diĂ©tĂ©tiques et les laxatifs osmotiques [2-5, 7, 14, 32, 33, 43].LâefficacitĂ© du traitement sera Ă©valuĂ©e aprĂšs quatre Ă six semaines, au mieuxen tenant un calendrier quotidien permettant le calcul dâun score symptomatique[44]. La plupart des patients ne sera pas amĂ©liorĂ©e [5, 14] et se pose alors laquestion de recourir aux suppositoires et/ou micro lavements ou dâenvisager lebiofeedback ou la chirurgie selon le mĂ©canisme en cause. Certainesrecommandations ou revues nâĂ©voquent pas lâutilisation des suppositoires et/oudes micro lavements et discutent dâemblĂ©e aprĂšs lâĂ©chec initial, le biofeedbacket la chirurgie [3-5, 7, 33, 43]. Dâautres Ă©voquent les suppositoires et/ou leslavements sans donner de consignes prĂ©cises pour leur prescription [2, 14, 32].Cependant trois arguments paraissent justifier lâutilisation rĂ©guliĂšre dessuppositoires et/ou des lavements en pratique clinique a pour lessuppositoires et les micro lavements, il convient de se demander si, comme celaa Ă©tĂ© Ă©crit Ă propos des laxatifs oraux non osmotiques [42], lâabsence depreuves suffisantes pour les recommander est un motif suffisant contre leurutilisation; b leur efficacitĂ© a Ă©tĂ© dĂ©montrĂ©e pour rĂ©soudre les problĂšmesdâĂ©vacuation des selles chez des patients neurologiques [45] et en cas demalformations anorectales [46, 47] sans que les auteurs aient rapportĂ© decomplications liĂ©es Ă leur utilisation prolongĂ©e; c lâefficacitĂ© dubiofeedback et de la chirurgie dâun trouble de la statique nâest pas dĂ©montrĂ©eau plan scientifique. Il paraĂźt donc raisonnable de sâassocier aux propositionsde Staumont [10] sur lâintĂ©rĂȘt dâune dĂ©marche rationnelle pour le traitementmĂ©dical dâune dyschĂ©sie. AprĂšs avoir appliquĂ© dans un premier temps, les recommandations [2], en lâabsence dâamĂ©lioration, il faudra proposer un traitement basĂ© sur la physiopathologie de la dyschĂ©sie [10]. Si lâexonĂ©ration nâest pas spontanĂ©e sans efforts de poussĂ©e importants, elle devrait ĂȘtre dĂ©clenchĂ©e par des suppositoires de glycĂ©rine ou par des suppositoires Ă dĂ©gagement gazeux, mis en place de prĂ©fĂ©rence au moment oĂč les malades ressentent un besoin, en leur recommandant lâutilisation dâun marchepied, en autorisant si besoin la poursuite des manĆuvres digitales. En lâabsence dâefficacitĂ© des suppositoires ou des micro lavements, des petits lavements Ă lâeau directement sur le siĂšge de toilette [45] peuvent ĂȘtre utiles. Il serait vain cependant dâespĂ©rer un succĂšs thĂ©rapeutique sans associer une longue explication sur le mĂ©canisme physiologique de lâexonĂ©ration, adaptĂ© au profil psychologique des malades et Ă leur diagnostic clinique, ce qui peut demander plusieurs consultations [10]. En cas de disparition de la dyschĂ©sie par ce traitement mĂ©dical et si ce traitement est bien tolĂ©rĂ©, un dialogue doit sâinstaurer avec les malades pour savoir sâils souhaitent ou non poursuivre les explorations en vue dâun traitement de la cause de la dyschĂ©sie. Si les symptĂŽmes de dyschĂ©sie sont toujours invalidants malgrĂ© le traitement mĂ©dical, il faut alors envisager le traitement du mĂ©canisme causal qui comporte le biofeedback en cas de dysfonctionnement sphinctĂ©rien, la chirurgie en cas dâanomalie anatomique. Avant dâenvisager le biofeedback et la chirurgie, il est essentiel de rappeler lâintrication frĂ©quente de dysfonctionnements sphinctĂ©riens et dâanomalies anatomiques Ă lâorigine de la dyschĂ©sie. En cas dâintrication des dysfonctionnements sphinctĂ©riens et dâanomalies anatomiques, il est impĂ©ratif de traiter dâabord le dysfonctionnement sphinctĂ©rien avant dâenvisager secondairement la chirurgie en cas dâamĂ©lioration clinique incomplĂšte malgrĂ© la disparition du dysfonctionnement sphinctĂ©rien. » Biofeedback DiffĂ©rents signaux Ă©lectrophysiologiques ou manomĂ©triquespeuvent ĂȘtre utilisĂ©s pour montrer ou faire entendre aux malades lâactivitĂ© dusphincter anal externe au cours dâefforts dâexpulsion. AprĂšs explication desanomalies responsables de la dyschĂ©sie que les patients voient sur un Ă©cran ouentendent, il leur est demandĂ© dâintervenir pour normaliser le signal visuel ouauditif afin dâamĂ©liorer le fonctionnement sphinctĂ©rien. Hormis lâefficacitĂ©suggĂ©rĂ©e dâapplication locale de crĂšmes contenant des donneurs de NO pour fairedisparaĂźtre les ondes ultra lentes [17], il nây a pas de traitement pharmacologiqueefficace des dysfonctionnements sphinctĂ©riens. Câest pourquoi le biofeedback aĂ©tĂ© proposĂ© depuis longtemps en cas dâanisme [48] et dâondes ultra lentes [17,49] et il est certain que des observations individuelles suggĂšrent un trĂšsgrand intĂ©rĂȘt de cette mĂ©thode mĂȘme si Ă lâĂ©chelon dâune population, le niveaude preuves a Ă©tĂ© longtemps jugĂ© insuffisant pour recommander la diffusion de lamĂ©thode [48]. Une Ă©tude randomisĂ©e avait suggĂ©rĂ© dâailleurs que le biofeedbacknâĂ©tait pas supĂ©rieur Ă lâĂ©ducation des malades associĂ©e Ă un Ă©ventuel supportpsychothĂ©rapeutique [50]. Le mĂȘme travail avait montrĂ© de plus que lesrĂ©sultats ne dĂ©pendaient ni du temps de transit colique ni de lâexistence dedifficultĂ©s dâexonĂ©ration [50], contrairement Ă une Ă©tude prospective nonrandomisĂ©e qui montrait que le biofeedback amĂ©liorait 71% des patients sansralentissement du transit et seulement 8% des patients avec ralentissement dutransit [51]. Une revue rĂ©cente [52] a rĂ©examinĂ© lâintĂ©rĂȘt du biofeedback dans lâanisme Ă la lumiĂšre de trois Ă©tudes contrĂŽlĂ©es [53-55] dont deux sont publiĂ©es sous forme dâabstracts [54, 55]. Ces trois Ă©tudes montrent que le biofeedback est plus efficace que le PEG [54], que la relaxation [54], que le diazĂ©pam [55] mais pas plus efficace que les rĂšgles hygiĂ©no-diĂ©tĂ©tiques associĂ©e aux laxatifs [54]. Le niveau de preuve du biofeedback pour traiter la dyschĂ©sie secondaire Ă un anisme reste donc faible. Il sâagit dâune technique consommatrice de temps nĂ©cessitant un entraĂźnement pour ĂȘtre rĂ©alisĂ©e par des professionnels compĂ©tents. Les travaux publiĂ©s ont tous Ă©tĂ©s rĂ©alisĂ©s dans des centres trĂšs spĂ©cialisĂ©s avec des critĂšres de sĂ©lection stricts qui ne permettent pas de dĂ©finir des critĂšres prĂ©dictifs dâefficacitĂ© chez une population de constipĂ©s suivis en dehors de centres spĂ©cialisĂ©s. De plus, lâanisme est frĂ©quemment observĂ© chez des personnes victimes dâabus sexuels et sa prise en charge dans ce contexte suppose une collaboration Ă©troite avec un psychothĂ©rapeute [56]. Il ne paraĂźt donc pas lĂ©gitime actuellement de proposer le biofeedback comme traitement de premiĂšre intention malgrĂ© le rationnel de cette thĂ©rapeutique. » Chirurgie Dysfonctionnement sphinctĂ©rien Il nây a aucune preuve dâefficacitĂ© de la chirurgie auniveau du muscle pubo rectal pour une dyssynergie striĂ©e, pas plus que delâinjection de toxine botulique au niveau de ce muscle [14]. LasphinctĂ©romyectomie pour les ondes ultra lentes [17, 57] a Ă©tĂ© abandonnĂ©e enraison de la survenue secondaire dâincontinence fĂ©cale. Troubles de la statique pelvienne postĂ©rieure Les techniques chirurgicales pour corriger un trouble de lastatique pelvienne postĂ©rieure sont encore discutĂ©es mais le choix de latechnique ne sera pas abordĂ© ici. Lâindication de la chirurgie dâun trouble dela statique pour traiter une dyschĂ©sie est difficile. La chirurgie permet eneffet dans la plupart des cas, une correction anatomique excellente mais lesrĂ©sultats cliniques ne sont pas corrĂ©lĂ©s avec les rĂ©sultats anatomique [27].Pour poser lâindication chirurgicale, il faut donc rĂ©unir un faisceaudâarguments qui Ă©tablit le lien de causalitĂ© entre symptĂŽmes et anomaliesanatomiques [10]. De plus, le but Ă©tant avant tout lâamĂ©lioration de la plaintedu malade, il faut que la chirurgie ne soit pas source de dyschĂ©sie parelle-mĂȘme, quâelle ne dĂ©masque pas une incontinence anale, quâelle nedĂ©sĂ©quilibre pas la statique pelvienne antĂ©rieure ce qui peut gĂ©nĂ©rer dessymptĂŽmes urinaires. Le lien de causalitĂ© entre les symptĂŽmes et les anomalies anatomiques quâon envisage de corriger nâest toujours aisĂ© Ă Ă©tablir. Lâindication dâune cure de rectocĂšle est possible si la rectocĂšle a un volume significatif, nĂ©cessitant des manĆuvres endovaginales quotidiennes, avec persistance dâun niveau liquide aprĂšs Ă©vacuation du rectum Ă la dĂ©fĂ©cographie, un angle anorectal au repos situĂ© au niveau de la ligne pubo-coccygienne. La procidence rectale interne isolĂ©e est rare car souvent accompagnĂ©e dâune rectocĂšle, dâune Ă©lytrocĂšle, ou dâune entĂ©rocĂšle [37, 38]. Lorsquâil sâagit dâun trouble complexe de la statique pelvienne postĂ©rieure, la dyschĂ©sie est rarement la seule plainte de la malade car elle est souvent associĂ©e Ă une pesanteur et/ou Ă une incontinence anale, conduisant Ă discuter une cervicorectopromontofixation [58]. La procidence rectale interne isolĂ©e fait discuter une intervention par voie pĂ©rinĂ©ale soit selon le technique classique de Delorme, soit selon la technique de STARR encore en cours dâĂ©valuation [59]. Lâindication dâune cure de sigmoĂŻdocĂšle se discute parfois en cas de constipation apparue dans les suites dâune hystĂ©rectomie aprĂšs avoir dĂ©montrĂ© par un temps de transit des marqueurs que le ralentissement est rectosigmoĂŻdien. Lorsque la sigmoĂŻdocĂšle est importante, descendant au-dessous de la ligne ischio coccygienne, la chirurgie peut ĂȘtre efficace [13]. Que lâindication chirurgicale soit envisagĂ©e pour corriger une rectocĂšle, une procidence rectale interne, ou une sigmoĂŻdocĂšle, il est indispensable avant de confirmer lâindication a de vĂ©rifier que le trouble de la statique est le seul mĂ©canisme Ă lâorigine des symptĂŽmes. Une manomĂ©trie anorectale est nĂ©cessaire pour confirmer que lâanomalie anatomique quâon envisage de corriger est la seule cause de dyschĂ©sie en lâabsence de tout dysfonctionnement sphinctĂ©rien. Un temps de transit des marqueurs est parfois utile pour Ă©liminer une suspicion de ralentissement du transit colique associĂ© aux difficultĂ©s dâĂ©vacuation des matiĂšres; b de vĂ©rifier lâabsence dâincompĂ©tence sphinctĂ©rienne anale. Il est en effet essentiel au moment de poser lâindication dâavoir Ă lâesprit une intrication trĂšs frĂ©quente de signes de dyschĂ©sie et dâincontinence dans la population gĂ©nĂ©rale [8]. Il est aisĂ© de comprendre quâun obstacle Ă lâĂ©vacuation des matiĂšres puisse masquer une incompĂ©tence sphinctĂ©rienne et que, par consĂ©quent, la levĂ©e de lâobstacle puisse dĂ©masquer cette incompĂ©tence sphinctĂ©rienne par la survenue dâune incontinence. La recherche de difficultĂ©s Ă retenir les gaz ou les selles liquides, dâune hypotonie anale et/ou dâune contraction volontaire faible au toucher rectal doit ĂȘtre impĂ©rativement menĂ©e avant dâopĂ©rer les malades pour une dyschĂ©sie; c de vĂ©rifier lâĂ©tat des compartiments urinaire et gĂ©nital en nâhĂ©sitant pas Ă demander un avis urogynĂ©cologique sur la nĂ©cessitĂ© ou non dâun geste associĂ© dans le mĂȘme temps opĂ©ratoire pour corriger un trouble de la statique urogĂ©nitale. MĂ©garectum Dans la plupart des cas de mĂ©garectum, un traitement mĂ©dicalpar suppositoire ou micro lavement suffit pour obtenir un confort mĂ©ga rectums trĂšs volumineux peuvent cependant ĂȘtre invalidants et amener Ă envisager une solution chirurgicale. Lâindication est portĂ©e aprĂšs avoirprĂ©cisĂ© a sâil sâagit dâun mĂ©ga rectum isolĂ©, dâun mĂ©ga recto-sigmoĂŻde,dâun mĂ©ga cĂŽlon; b si le temps de transit colique droit et gauche est normalou ralenti; c dans certains cas, sâil y a une atteinte dâautres segments dutube digestif. Lâindication chirurgicale reste toujours difficile. La rĂ©ductionverticale du volume rectal [60, 61] pourrait ĂȘtre un progrĂšs significatif pourtraiter les mĂ©ga rectums isolĂ©s, associĂ©e Ă une sigmoĂŻdectomie en cas de mĂ©garecto-sigmoĂŻde [60, 61]. REFERENCES Pare P, Bridges R, Champion MC, Ganguli SC, Gray JR, Irvine EJ, et al. Recommendations on chronic constipation including constipation associated with irritable bowel syndrome treatment. 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Elle se plaint de douleurs variĂ©es, inhabituelles et qui rĂ©sistent aux traitements. Elle a lâimpression de manquer dâair. La personne dort mal ou plus que dâhabitude, reste au lit. Elle nâa plus envie de boire ou manger et maigrit ou, au contraire, elle a des accĂšs de boulimie. Elle ne seIntroduction 1Les technologies de lâinformation et de la communication TIC sont omniprĂ©sentes et façonnent notre façon de vivre, de travailler et dâinteragir. Elles sont devenues les instruments dâune nouvelle sociĂ©tĂ© caractĂ©risĂ©e par la multiplication des Ă©changes de donnĂ©es et dâinformations dans un contexte dâinnovation rapide et dâaccroissement accĂ©lĂ©rĂ© des marchĂ©s George et Granjon, 2008. Cependant, le mĂȘme clavier et les mĂȘmes informations ne suffisent pas Ă crĂ©er une Ă©galitĂ© » Wolton, 2003 p. 32. MalgrĂ© lâinformatisation de la sociĂ©tĂ© et lâintroduction des TIC dans lâensemble du corps social, il existe des ruptures ou des fractures numĂ©riques » basĂ©es sur le revenu, le niveau dâĂ©ducation, le capital culturel/social et lâĂąge. Lâexpression de fracture numĂ©rique » dĂ©signe le fossĂ© entre, d'une part, ceux qui utilisent les potentialitĂ©s des technologies de l'information et de la communication TIC pour leur accomplissement personnel ou professionnel et, d'autre part, ceux qui ne sont pas en Ă©tat de les exploiter faute de pouvoir y accĂ©der par manque dâĂ©quipements ou d'un dĂ©ficit de compĂ©tences » Kiyindou, 2007 p. 1. En tenant compte de lâexistence de ces fractures numĂ©riques », les donnĂ©es de Statistique Canada 2010 rĂ©vĂšlent que 94 % des mĂ©nages ayant un revenu supĂ©rieur ou Ă©gal Ă 85 000 $ par annĂ©e utilisent Internet comparativement Ă 56 % des mĂ©nages dont le revenu est infĂ©rieur ou Ă©gal Ă 30 000 $. En 2007, ces proportions respectives Ă©taient de 90 % et de 48 %. En ce qui concerne la fracture numĂ©rique » liĂ©e au niveau de scolaritĂ©, les donnĂ©es de Statistique Canada indiquent que 89 % des personnes ayant au moins fait des Ă©tudes postsecondaires partielles utilisaient Internet en 2009, comparativement Ă 66 % des personnes n'ayant pas fait d'Ă©tudes postsecondaires. Cette fracture a rĂ©trĂ©ci, puisque ces proportions Ă©taient respectivement de 84 % et de 58 % en 2007 Statistique Canada, 2010. LâĂ©cart le plus Ă©levĂ© entre ceux qui ont accĂšs Ă lâinformatique connectĂ©e et ceux qui en sont dĂ©pourvus reste liĂ© Ă lâĂąge plus on vieillit, moins on a accĂšs Ă Internet. En effet, parmi les aĂźnĂ©s, environ la moitiĂ© 51 % des personnes ĂągĂ©es de 65 Ă 74 ans utilise Internet, contre 27 % des personnes ĂągĂ©es de 75 ans et plus Statistique Canada, 2010. Cependant, il existe une fracture numĂ©rique » qui nâest souvent pas prise en compte dans les statistiques câest la fracture liĂ©e aux inĂ©galitĂ©s dâusages des technologies numĂ©riques. Plus que la question de lâaccĂšs et de lâĂ©quipement, ce sont les disparitĂ©s liĂ©es Ă la qualitĂ© de lâutilisation et aux perceptions, câest-Ă -dire les multiples façons de profiter des potentialitĂ©s de lâInternet qui accentuent la fracture numĂ©rique de second degrĂ© » des personnes ĂągĂ©es Michel et al, 2009. Dans cette contribution, il sâagit en premier temps dâexplorer cette fracture de second degrĂ© » qui reste la plus discriminante envers les personnes ĂągĂ©es Ă©quipĂ©es et connectĂ©es. Dans une seconde partie, nous proposons au lecteur la perspective originale proposĂ©e par les tenants de lâapproche critique en communication pour aborder la question complexe de la fracture numĂ©rique » Granjon, 2004 et 2009 ; George et Granjon, 2008. La derniĂšre partie sera consacrĂ©e Ă la prĂ©sentation des rĂ©sultats dâune Ă©tude de terrain portant sur la fracture numĂ©rique de second degrĂ© » et rĂ©alisĂ©e par une Ă©quipe de chercheurs belges. Cette recherche a Ă©tĂ© conduite afin de guider les programmes dâaction des politiques publiques en matiĂšre de rĂ©duction de la fracture numĂ©rique de second degrĂ© ». 2Câest en 1995 que lâexpression digital divide ou fracture numĂ©rique » est Ă©voquĂ©e pour la premiĂšre aux Ătats-Unis par le sociologue Long-Scott 1995 en dĂ©crivant les risques dâexclusion des plus pauvres et des communautĂ©s minoritaires quant Ă lâaccĂšs aux technologies de communication Rallet et Rochelandet, 2004. Depuis, lâexpression a fait lâobjet de dĂ©bat et se rĂ©fĂšre Ă de nombreuses facettes de la numĂ©risation de lâĂ©conomie et Ă la diffusion des technologies de lâinformation et des communications Ben Youssef, 2004. JusquâĂ la fin des annĂ©es 1990, la notion de fracture numĂ©rique de premier degrĂ© » renvoyait seulement aux inĂ©galitĂ©s liĂ©es Ă lâaccĂšs Ă Internet et au matĂ©riel informatique. Ainsi, au Canada comme dans tous les pays industrialisĂ©s, une course est lancĂ©e pour brancher » Ă Internet tous les mĂ©nages et les provinces afin dâĂ©viter dâĂȘtre Ă lâarriĂšre » du train de la modernitĂ© technologique et de lâĂšre informationnelle. DĂšs cette Ă©poque, les fractures observĂ©es au Canada en matiĂšre dâadoption des technologies numĂ©riques des mĂ©nages sont dâordre matĂ©riel accĂšs et matĂ©riel, socio-Ă©conomique le revenu et le niveau dâinstruction, gĂ©nĂ©rationnel et linguistique, le QuĂ©bec Ă©tant moins connectĂ© en raison du contenu en anglais des sites web Statistique Canada, 1997. 3Ă partir des annĂ©es 2000, le milieu acadĂ©mique se penche sur lâanalyse des enjeux liĂ©s Ă la fracture numĂ©rique » et plusieurs recherches en communication et en sciences sociales observent quâau-delĂ des disparitĂ©s numĂ©riques liĂ©es Ă lâaccĂšs, il existe des usages inĂ©gaux quant Ă lâutilisation efficiente et efficace de lâinformatique connectĂ©e DiMaggio et Hargittai, 2002 ; DiMaggio et al. 2001 ; Lelong, 2003. Ce qui est considĂ©rĂ©, ce nâest plus seulement la disponibilitĂ© du matĂ©riel informatique et la connexion Ă Internet mais lâusage qui en est fait Rallet et Rochelandet, 2004. Selon cette perspective, ce sont plutĂŽt le capital culturel et social, les perceptions, le savoir-faire et les compĂ©tences techniques ou la culture organisationnelle qui sont mis en avant au moment de mesurer les disparitĂ©s discriminantes JaurĂ©guiberry, 2012. Les Ă©tudes de terrain portant sur les compĂ©tences numĂ©riques relĂšvent lâexistence dâun Ă©cart ou skills gap liĂ© aux aptitudes des individus en matiĂšre dâusages des technologies numĂ©riques. Les travaux distinguent principalement trois niveaux de compĂ©tences numĂ©riques les compĂ©tences instrumentales, informationnelles et stratĂ©giques Brotcorne et Valenduc, 2009. Les compĂ©tences instrumentales concernent en premier lieu la capacitĂ© de manipulation des matĂ©riels et logiciels. Elles ont trait Ă©galement aux capacitĂ©s techniques et aux capacitĂ©s de raisonnement pour faire face aux bogues, aux virus et autres alĂ©as techniques quotidiens 2009 p. 53. Quant aux compĂ©tences informationnelles, elles renvoient aux aptitudes Ă chercher, sĂ©lectionner, comprendre, Ă©valuer et traiter lâinformation Kling, 1998 ; HargittaĂŻ, 2002 ; Selwyn et al., 2005 ; Vendramin et Valenduc, 2003. Depuis le dĂ©veloppement des contenus dâinformation et des services en ligne, les compĂ©tences informationnelles sont dĂ©sormais nĂ©cessaires pour utiliser les procĂ©dures de navigation, les hypertextes, les moteurs de recherche, les forums de discussion, les services interactifs ou coopĂ©ratifs du web De plus, notent les auteurs citĂ©s supra, dans un contexte dâoffre informationnelle surabondante, il sâagit dâacquĂ©rir lâhabilitĂ© Ă sĂ©lectionner le contenu recherchĂ© sur le web et par la suite ĂȘtre capable dâen Ă©valuer la qualitĂ© sachant que les sources dâinformation proviennent de mĂ©dias et dâauteurs de plus en plus diversifiĂ©s. Enfin, les compĂ©tences stratĂ©giques sont liĂ©es Ă lâaptitude Ă utiliser lâinformation de maniĂšre proactive, Ă lui donner du sens dans son propre cadre de vie et Ă prendre des dĂ©cisions en vue dâagir sur son environnement professionnel et personnel. 4Cependant, pour Fabien Granjon 2004, envisager la fracture numĂ©rique » quâen termes de compĂ©tences numĂ©riques serait une erreur. Autrement dit, on peut avoir des usages efficients des technologies numĂ©riques tout en appartenant aux couches les plus dĂ©favorisĂ©es, mais ces usages avancĂ©s ne sont pas nĂ©cessairement de mĂȘme nature que ceux des couches supĂ©rieures. Pour mieux saisir le fossĂ© numĂ©rique, il ne faut pas simplement apprĂ©hender les fractures numĂ©riquesâ comme des clivages technologiques socialement diffĂ©renciĂ©s et dĂ©pendant dâune variabilitĂ© des dĂ©terminants au niveau des processus dâĂ©quipement ou dâadoption [mais les considĂ©rer] plutĂŽt comme des Ă©carts de pratique constitutifs dâinĂ©galitĂ©s sociales du monde et qui structurent les usages au-delĂ mĂȘme de leur stabilisation » Granjon, 2004 p. 225. Cette analyse de la fracture numĂ©rique » converge avec celle de Patricia Vendramin et GĂ©rard Valenduc expliquant que les inĂ©galitĂ©s liĂ©es Ă Internet ne sont pas rĂ©vĂ©latrices de nouvelles divisions sociales, elles sont lâexpression dans le champ des technologies de lâinformation et de la communication dâinĂ©galitĂ©s sociales, Ă©conomiques, gĂ©ographiques et culturelles largement prĂ©existantes Ă lâexpansion dâinternet » 2002 p. 29. 5Lâusage des technologies est Ă©galement dĂ©pendant de lâoffre technologique, câest-Ă -dire des services informationnels offerts en ligne et le design du matĂ©riel informatique. Ces facteurs constituent des Ă©lĂ©ments importants sinon vitaux pour les personnes ĂągĂ©es. LâĂ©tude la plus Ă©laborĂ©e en la matiĂšre reste celle de Shirley Ann Becker 2004 qui dĂ©crypte minutieusement 125 sites web offrant des informations sur la santĂ©. Pour lâauteure, la majoritĂ© de ces sites web prĂ©sentent des nombreux dĂ©fauts de conception pour les personnes ĂągĂ©es et la navigation y est tellement complexe quâelle ne sâadresse quâaux initiĂ©s dâInternet. La chercheure dĂ©couvre que ces sites web ne tiennent pas compte des problĂšmes liĂ©s Ă la vision, la cognition et la motricitĂ© des utilisateurs ĂągĂ©s. GrĂące Ă un test dâutilisabilitĂ©, les rĂ©sultats de son Ă©tude montrent que 93 % des sites web utilisent de petites polices de caractĂšre et affectent nĂ©gativement la lisibilitĂ© du site ; 24 % nĂ©cessitent une utilisation complexe de la souris pour naviguer, ce qui pose une barriĂšre pour ceux qui ne peuvent pas se servir pleinement de leurs mains ; 30 % prĂ©sentent un contenu informationnel accessible uniquement pour les personnes ayant une formation universitaire ; un grand nombre de sites sont en anglais, excluant ainsi les communautĂ©s ethnoculturelles parlant lâespagnol. Si ces barriĂšres sont persistantes, elles constituent un enjeu majeur puisque les personnes ĂągĂ©es consultent souvent les services et les informations relatifs Ă la santĂ© Michel et al, 2009. 6La recherche de Shirley Ann Becker citĂ©e supra a le mĂ©rite de montrer que la ligne de fracture numĂ©rique » grise liĂ©e aux usages et Ă lâoffre technologique est difficilement observable dans les statistiques nationales. Cependant, les gouvernements amorcent depuis les derniĂšres annĂ©es des stratĂ©gies afin de rĂ©duire la fracture numĂ©rique de second degrĂ© » concernant les personnes ĂągĂ©es. Ă titre dâexemple, voici ce que le gouvernement français prĂ©voit dans son plan de dĂ©veloppement de lâĂ©conomie numĂ©rique un outil dâaide Ă lâĂ©quipement et de formation aux usages du numĂ©rique, Ă destination des seniors sera expĂ©rimentĂ© pour leur permettre dâaccĂ©der plus facilement aux rĂ©seaux numĂ©riques [âŠ] et crĂ©er une offre globale âmatĂ©riel, connexion, formationâ [âŠ] pour favoriser la confiance et les usages des TIC auprĂšs des seniors Besson, 2008. 7Mais suffit-il de former les seniors aux technologies et dâadapter le contenu et le matĂ©riel informatique pour rĂ©gler la question de la fracture numĂ©rique de second degrĂ© » ? Pour les auteures Carole-Anne RiviĂšre et Amandine BruguiĂšre 2010, le dĂ©fi du design des ordinateurs et dâInternet adressĂ©s aux aĂźnĂ©s rĂ©side dans leur incapacitĂ© Ă dĂ©passer certains stĂ©rĂ©otypes associĂ©s au vieillissement. Leurs arguments sâappuient sur lâexemple de lâordinateur Magui imaginĂ© par la sociĂ©tĂ© Simplistay et disposant de quatre fonctions centrales de communications reprĂ©sentĂ©es par les icĂŽnes sur lâĂ©cran, soit le tĂ©lĂ©phone, les courriels, photos et messages ; cependant, aucune fonction ne donne accĂšs Ă la navigation. Pour les auteures, les objectifs et les publics pour lesquels ces ordinateurs simplifiĂ©s ont Ă©tĂ© conçus ont mis lâaccent sur certaines difficultĂ©s que connaissent les personnes en situation de grande perte dâautonomie. Or, toutes les personnes ĂągĂ©es nâont pas des problĂšmes dâordre physiologiques qui les empĂȘcheraient dâutiliser les interfaces numĂ©riques. Ces offres technologiques risquent en effet de maintenir une vision de la vieilliesse comme une moindre capacitĂ© Ă faire, Ă apprendre, Ă interagir » RiviĂšre et BruguiĂšre 2010 p. 37. Ă ce propos, notent-elles, les dispositifs technologiques modifiĂ©s tels que les ordinateurs simplifiĂ©s sont parfois mal pris par les personnes ĂągĂ©es, car ces derniers les renvoient Ă une image dĂ©valorisante » dâeux-mĂȘmes et prĂ©sentent des marqueurs dâĂąge » qu'ils refusent de porter. Pour ces auteures, les services de design mettent souvent lâemphase sur lâaccessibilitĂ© et oublient que les seniors sont Ă©galement des ĂȘtres dĂ©sirants ». Il ne suffit pas de rĂ©pondre uniquement aux besoins des personnes ĂągĂ©es, il faut Ă©galement tenir compte des dĂ©sirs et des aspirations de chacun » RiviĂšre et BruguiĂšre, 2010 p. 39-40. Si les services de design doivent dĂ©passer ce dĂ©fi de rĂ©pondre Ă la fois aux besoins et dĂ©sir des aĂźnĂ©s, ils font Ă©galement face Ă un autre Ă©cueil, câest le risque de considĂ©rer les aĂźnĂ©s comme Ă©tant une entitĂ© socialement homogĂšne. Câest le point de vue dĂ©fendu par le sociologue Vincent Caradec 2001 qui considĂšre que les aĂźnĂ©s constituent en effet une catĂ©gorie dâune grande hĂ©tĂ©rogĂ©nĂ©itĂ©, avec ses diffĂ©rences et dynamique internes, et composĂ©s dâindividus vivant de façon diffĂ©renciĂ©e les Ă©preuves du vieillissement. 8Pour un usage pertinent des technologies numĂ©riques, il faut Ă©galement considĂ©rer lâimportance du contexte plus large des identitĂ©s sociales et configurations relationnelles des personnes ĂągĂ©es, câest-Ă -dire la diversitĂ© et la labilitĂ© des rĂŽles qu'une mĂȘme personne peut endosser d'un espace social comme la famille ou le travail Ă un autre, et donc les variations de comportements vis-Ă -vis des nouvelles technologies » Lelong et al., 2004 p. 1. Câest ce que propose notamment lâapproche critique en communication qui adopte une perspective permettant dâanalyser les usages des TIC sous des angles gĂ©nĂ©ralement peu exploitĂ©s George, 2012. Lâapproche critique en communication pour aborder les usages des TIC 9Pour les tenants de lâapproche critique en communication, les recherches portant sur les fractures numĂ©riques » souffrent dans bien des cas dâune absence de mise en contexte des usages des TIC. Autrement dit, ce qui est ignorĂ©, câest, par exemple, les appartenances sociales et les conditions de vie dans lesquels les usages sont insĂ©rĂ©s Granjon, 2009. La fracture numĂ©rique » est perçue non comme un constat prenant acte de disparitĂ©s sociales existant par rapport aux TIC mais comme un concept Ă part entiĂšre [âŠ] qui nâest pas un simple descripteur de la rĂ©alitĂ© mais pose dâune maniĂšre particuliĂšre le problĂšme de lâappropriation et des usages des outils de communication au regard des rapports de domination, de la reproduction des valeurs du systĂšme social, de la formation des classes et des identitĂ©s collectives » Granjon, 2004 p. 226. Lorsque des donnĂ©es par ailleurs fort intĂ©ressantes sont collectĂ©es sur les usages diffĂ©renciĂ©s des TIC, trĂšs peu dâinformations sont par contre livrĂ©es sur les profils des seniors utilisateurs dâInternet, comme par exemple lâidentitĂ© sociale, les trajectoires socioprofessionnelles et les conditions dâexistence. Or, nâest-il pas fondamental de sâintĂ©resser Ă ce qui se passe hors des usages dâInternet comme par exemple les caractĂ©ristiques sociales des personnes ĂągĂ©es, les activitĂ©s de la vie quotidienne, les lieux dâhabitation, les relations avec le personnel soignant, les liens avec les membres de la famille ? Dans cette optique, Maria Sourbati 2009 souligne que l'expĂ©rience sociale et culturelle des seniors a un impact sur l'usage et l'adoption d'Internet. Benoit Lelong 2003 abonde dans le mĂȘme sens et souligne quâune sous-utilisation des TIC nâest pas nĂ©cessairement liĂ©e Ă un manque de compĂ©tences mais Ă des configurations identitaires relationnelles ». Dans sa recherche sur lâanalyse du point de vue des personnes ĂągĂ©es sur les usages des TIC et de l'administration Ă©lectronique publique en Angleterre, la sociologue montre que l'usage d'Internet par le groupe du troisiĂšme Ăąge est stratifiĂ©, les seniors usagers les plus nombreux Ă©tant ceux appartenant Ă la classe moyenne, Ă©duquĂ©s et bien nantis. Ce point de vue rejoint celui de Cherry Russell, Andrew Campbell et Ian Hughes 2008 de lâUniversitĂ© de Sydney en Australie qui ont conduit une enquĂȘte de terrain afin dâanalyser les liens entre lâusage dâInternet et le capital social. Les auteurs, en mettant du bĂ©mol Ă lâimage dorĂ©e souvent dĂ©peinte par les mĂ©dias des silver surfers, montrent que ces derniers ont gĂ©nĂ©ralement un statut socio-Ă©conomique plus Ă©levĂ©, sont en bonne santĂ©, et ne reprĂ©sentent pas toutes les personnes ĂągĂ©es qui nâont pas accĂšs aux TIC et ce, pour des raisons concernant les enjeux liĂ©s Ă lâaccessibilitĂ©, le coĂ»t et lâintĂ©rĂȘt pour la technologie, les compĂ©tences et les perceptions. Lâexpression de silver surfers, largement rĂ©pandue dans les mĂ©dias anglo-saxons et relayĂ©e par les essayistes, dĂ©signe les personnes ĂągĂ©es trĂšs actifs » sur Internet, confiants » et compĂ©tents » en matiĂšre de technologies numĂ©riques et surtout adoptant une perception positive du vieillissement Cody et al., 1999 et de Choudrie et al., 2013. 1 âGo on the internet â or lose access to government services, Francis Maude tells pensionersâ, The T ... 10Dans les discours sur les potentialitĂ©s des technologies et ce quâelles peuvent apporter aux individus, on a souvent tendance Ă exagĂ©rer leurs capacitĂ©s Ă transformer le social et surtout Ă rendre plus autonome tout utilisateur des technologies de lâinformation et de la communication. La technologie est censĂ©e ĂȘtre le remĂšde Ă tous les maux dont souffrent les aĂźnĂ©s si les personnes ĂągĂ©es sont isolĂ©es, la communication via Internet avec les aides-soignants leur facilitera la vie ; plus besoin de se dĂ©placer et de rencontrer le pharmacien, le renouvellement des mĂ©dicaments se fait en ligne ; en somme, la technologie possĂšde le potentiel dâamĂ©liorer les conditions de vie des personnes ĂągĂ©es. Il ne suffit plus de savoir bien utiliser les TIC, mais Ă©galement dâadopter un mode de vie hyperindividualiste » qui sâimpose Ă tous. Dans ce sens, en poursuivant la rĂ©flexion de Fabien Granjon 2009, nous considĂ©rons que les discours en faveur de la rĂ©duction de la fracture numĂ©rique grise du premier ou second degrĂ© » sont souvent porteurs de normes sociĂ©tales. Celles-ci exigent des seniors non plus lâacquisition dâun savoir-faire » pour maĂźtriser les rudiments des TIC mais Ă©galement de lâadoption dâun savoir-ĂȘtre », celui de lâindividu autonome, indĂ©pendant et actif. Câest un style de vie couplĂ© dâun impĂ©ratif numĂ©rique auquel les seniors nây peuvent Ă©chapper une personne ĂągĂ©e se doit dâacquĂ©rir lâexpĂ©rience positive que procurent les usages des TIC, peu importent ses conditions de vie, ses caractĂ©ristiques socioculturelles et son parcours de vie. Lâexemple parfait de ce genre dâargumentation nous est donnĂ© par le ministre britannique Francis Maude qui recommande fortement aux aĂźnĂ©s dâutiliser les services dâInternet sous peine de perdre la pension de vieillesse octroyĂ©e par le gouvernement1. Pour ce ministre, le gouvernement devrait adopter lâapproche des compagnies aĂ©riennes offrant la majoritĂ© de leurs services en ligne et les aĂźnĂ©s devraient de facto sâadapter Ă cette nouvelle rĂ©alitĂ© ». 11Pour les chercheurs dâorientation critique en communication, lâexistence dâinĂ©galitĂ©s numĂ©riques rĂ©vĂ©lerait des formes dâinĂ©galitĂ©s sociales gĂ©nĂ©rĂ©es par les structures dâun systĂšme Ă©conomique, politique et social particulier Granjon, 2009 ; George, 2004. Les ressources Ă©conomiques, sociales et culturelles sont inĂ©galement reparties dans la sociĂ©tĂ©. Ceux qui sont dĂ©jĂ en possession de ressources prĂ©alables tirent davantage de bĂ©nĂ©fices de la nouvelle ressource que constituent lâutilisation des TIC et dâInternet Brotcorne, Damhuis, Laurent, Valenduc et Vendramin, 2010. Ainsi, sâil existe des dĂ©favorisĂ©s numĂ©riques, ils sont la plupart du temps des dĂ©favorisĂ©s sociaux Granjon, 2009. En dâautres termes, la fracture numĂ©rique de second degrĂ© » est rĂ©vĂ©latrice des dĂ©fis sociĂ©taux liĂ©s Ă la paupĂ©risation des personnes ĂągĂ©es. 12La pauvretĂ© est considĂ©rĂ©e comme un concept important pour analyser les inĂ©galitĂ©s sociales. Les statistiques sur la pauvretĂ© des personnes ĂągĂ©es sont Ă©quivoques en particulier au QuĂ©bec les personnes ĂągĂ©es de plus 65 ans sont de plus en plus pauvres et endettĂ©es. Câest le constat que fait en 2011 lâInstitut de recherche et dâinformations socio-Ă©conomiques IRIS. Dans sa note socio-Ă©conomique, cette organisation de recherche basĂ©e Ă MontrĂ©al dĂ©voile que le QuĂ©bec a connu entre 1996 et 2008 une augmentation importante du nombre de personnes ĂągĂ©es qui sont passĂ©es sous la mesure de faible revenu. Au-delĂ de la paupĂ©risation des seniors, la part dâendettement des personnes ĂągĂ©es de plus de 65 ans reste Ă©galement prĂ©occupante. Le phĂ©nomĂšne de lâendettement touche aujourdâhui la majoritĂ© de la population, souligne Ăve-Lyne Couturier auteure de la note de lâIRIS, mais il sâagit dâune situation particuliĂšrement difficile Ă gĂ©rer pour les personnes ĂągĂ©es assujetties Ă un revenu relativement fixe avec peu de possibilitĂ©s de gagner des montants dâappoint » 2011 p. 2. 13Si la pauvretĂ© des personnes ĂągĂ©es est largement tributaire des facteurs dâordre socio-Ă©conomiques, les politiques publiques ont notamment des incidences sur la vie des personnes ĂągĂ©es. Les chercheurs de lâUniversitĂ© Laval, Jean-Yves Duclos, Nicholas-James Clavet, Bernard Fortin et Steeve Marchand 2012 estiment que la rĂ©forme rĂ©cente du gouvernement fĂ©dĂ©ral canadien sur la sĂ©curitĂ© de la vieillesse risque de grossir les rangs des aĂźnĂ©s vivant sous le seuil de pauvretĂ© au pays. En effet, le gouvernement fĂ©dĂ©ral a annoncĂ© dans le budget de 2012 quâil fera passer graduellement l'Ăąge de la retraite de 65 Ă 67 ans. Cette hausse de lâĂąge dâadmissibilitĂ© aux prestations de la SĂ©curitĂ© de la vieillesse et du SupplĂ©ment de revenu garanti fera passer la proportion dâindividus de 65 et 66 ans sous le seuil de faible revenu de 6 % Ă 17 %, notent les Ă©conomistes de lâUniversitĂ© de Laval. 14Les inĂ©galitĂ©s sociales ne peuvent donc pas ĂȘtre sĂ©parĂ©es de lâanalyse de la fracture numĂ©rique de second degrĂ© ». Les pays europĂ©ens, surtout la Belgique Brotcorne, Dekelver, Mertens, Nicolay et Valenduc, 2010 sont pour le moment parmi les premiers Ă reconnaĂźtre dans leur politique publique de rĂ©duction de la fracture numĂ©rique de second degrĂ© » lâexistence de liens entre inĂ©galitĂ©s sociales et disparitĂ©s numĂ©riques. La fracture numĂ©rique de second degrĂ© » dans les programmes publics dâinclusion numĂ©rique lâexemple de la Belgique 15Pour rĂ©duire la fracture numĂ©rique de second degrĂ© » liĂ©e aux inĂ©galitĂ©s dans les compĂ©tences dâutilisation dâInternet et des technologies de lâinformation et de la communication, il faut donc agir sur la construction des compĂ©tences, Ă travers des programmes de formation continue et dâaccompagnement des utilisateurs, destinĂ©s en prioritĂ© Ă des groupes sociaux identifiĂ©s comme potentiellement dĂ©favorisĂ©s en termes de ressources cognitives et sociales Brotcorne et al, 2010. Câest lâoption prise par plusieurs plans dâaction nationaux dâinclusion numĂ©rique qui ont donnĂ© une attention particuliĂšre Ă la fracture numĂ©rique au second degrĂ© », notamment en Belgique, en Grande-Bretagne et aux Pays-Bas ibid.. La rĂ©union des ministres de 34 pays europĂ©ens lors de la dĂ©claration ministĂ©rielle de Riga Lettonie en juin 2006 a posĂ© les premiers jalons des politiques publiques dâe-inclusion. Ă la dĂ©claration de Riga, les gouvernements europĂ©ens s'engagent en faveur d'une sociĂ©tĂ© de l'information accessible fondĂ©e sur l'inclusion et ont approuvĂ© une action paneuropĂ©enne visant Ă aider les citoyens Ă remĂ©dier Ă leurs dĂ©savantages Ă©conomiques, sociaux, scolaires, gĂ©ographiques ou liĂ©s Ă un handicap au moyen des technologies de l'information et de la communication Commission europĂ©enne, 2006. En matiĂšre dâutilisation dâInternet, lâUnion europĂ©enne sâest alors donnĂ©e pour objectif de rĂ©duire de moitiĂ©, dâici 2010, les disparitĂ©s entre la moyenne de la population et certains groupes dĂ©favorisĂ©s, notamment les personnes ĂągĂ©es, les personnes handicapĂ©es, les minoritĂ©s ethniques, les personnes ayant un faible niveau dâĂ©ducation, les demandeurs dâemploi, les disparitĂ©s liĂ©es au genre ainsi que les habitants des rĂ©gions moins dĂ©veloppĂ©es. Pour ce faire, la dĂ©claration de Riga cible 6 prioritĂ©s les besoins spĂ©cifiques des travailleurs ĂągĂ©s et des seniors, les inĂ©galitĂ©s gĂ©ographiques, lâe-accessibilitĂ© et la facilitĂ© dâutilisation des TIC, lâĂ©ducation et les compĂ©tences numĂ©riques, la diversitĂ© culturelle dans lâunivers numĂ©rique et la qualitĂ© des services publics en ligne e-gouvernment pour tous. Les ministres se sont particuliĂšrement engagĂ©s Ă traiter dâurgence la fracture numĂ©rique de second degrĂ© » concernant les personnes ĂągĂ©es puisque, remarquent-ils, la proportion des personnes ĂągĂ©es de plus de 65 ans qui utilisent l'Internet n'est que de 10 % dans l'Union europĂ©enne. 16Dans ce qui suit, nous prĂ©sentons les recommandations des chercheurs belges pour un plan dâaction national de rĂ©duction de la fracture numĂ©rique de second degrĂ© ». 17La Belgique sâest engagĂ©e en 2003 Ă mettre en place un plan national 2005-2010 de lutte contre la fracture numĂ©rique ». Lâobjectif gĂ©nĂ©ral du plan est de rĂ©duire dâun tiers, dans les 5 annĂ©es Ă venir, le nombre de personnes non-utilisatrices dans les diffĂ©rentes catĂ©gories de la population, grĂące Ă trois leviers la sensibilisation, la formation et lâamĂ©lioration de lâaccĂšs aux TIC. Une deuxiĂšme phase de ce programme a Ă©tĂ© lancĂ©e pour la pĂ©riode 2011-2015. Les orientations et les propositions de la mise en Ćuvre de cette seconde phase ont Ă©tĂ© confiĂ©es Ă une Ă©quipe de chercheurs du Centre de recherche Travail & Technologies de lâUniversitĂ© de Louvain Brotcorne, Damhuis, Laurent, Valenduc et Vendramin, 2010. Lâobjectif de cette recherche commanditĂ©e par le gouvernement fĂ©dĂ©ral belge nâest pas lâĂ©tude des usages en soi, prĂ©cisent les auteurs, mais plutĂŽt la mise en perspective de ces usages par rapport Ă des enjeux sociĂ©taux posĂ©s en termes de risques dâinĂ©galitĂ©s ou dâexclusion. Cinq sphĂšres constitutives de lâinclusion sont prises en compte dans lâĂ©tude les activitĂ©s sociales les interactions sociales avec la famille ou les amis, ou Ă lâintĂ©rieur dâun groupe culturel ou dâune communautĂ©, les activitĂ©s productives lâengagement dans une activitĂ© productive, comme le travail rĂ©munĂ©rĂ©, lâĂ©ducation ou la formation, les activitĂ©s politiques, sociales ou citoyennes, les activitĂ©s de consommation privĂ©e/publique, le dĂ©veloppement personnel lâautonomie et lâestime de soi. La question est de savoir si les usages des TIC favorisent lâintĂ©gration ou si, au contraire, ils crĂ©ent ou renforcent lâexclusion dans ces cinq domaines. Les rĂ©sultats de leur Ă©tude montrent que ces sphĂšres apparaissent en interaction avec lâusage des TIC mais de maniĂšre trĂšs inĂ©gale, et rarement toutes ensemble. Afin de remĂ©dier Ă cette situation dâinĂ©galitĂ©s numĂ©riques, les auteurs proposent les recommandations prĂ©sentĂ©es ci-dessous il est nĂ©cessaire de repenser la catĂ©gorisation des profils des seniors pour la lutte Ă la fracture numĂ©rique de second degrĂ© » les quinquagĂ©naires ne doivent pas ĂȘtre considĂ©rĂ©s automatiquement comme des publics vulnĂ©rables puisque ces derniers prĂ©sentent des profils trĂšs contrastĂ©s tantĂŽt vulnĂ©rables, tantĂŽt peu vulnĂ©rables en termes dâusages ; comme dans toutes les situations oĂč une nouvelle norme sociale Ă©merge et tend Ă sâimposer, il est important dâĂ©viter la stigmatisation des comportements qui sâĂ©cartent de la norme. Il est important donc de maintenir ouverts des canaux de prestation de service et de communication autres que le tout Internet ». Cela Ă©vitera la mise Ă lâĂ©cart de ceux qui nâadoptent pas spontanĂ©ment les nouveaux modĂšles dâusages et de comportements ; les politiques en matiĂšre de sociĂ©tĂ© de lâinformation reposent souvent sur la prĂ©somption quâun dĂ©veloppement accĂ©lĂ©rĂ© de lâoffre de services et de contenus en ligne va entraĂźner ipso facto une sorte de dĂ©mocratisation de lâutilisation des TIC. La logique de lâoffre est censĂ©e avoir des retombĂ©es positives pour tous les utilisateurs, en termes de diversitĂ© ou de disponibilitĂ©. Les rĂ©sultats de la recherche montrent que les utilisateurs nâadoptent pas nĂ©cessairement les comportements qui ont Ă©tĂ© formatĂ©s pour eux. Il serait utile de sâintĂ©resser davantage aux interfaces dâaccĂšs quâaux contenus et aux services, notamment en favorisant leur facilitĂ© dâusage. Il est Ă©galement important de penser les contenus et la structuration des contenus en termes de signification pour les utilisateurs ; la vulnĂ©rabilitĂ© numĂ©rique reste, en partie, influencĂ©e par des facteurs tels que lâĂąge, le genre et le niveau dâinstruction, mais dâautres marqueurs de vulnĂ©rabilitĂ© interviennent le degrĂ© dâautonomie, le niveau de compĂ©tences TIC, le support social disponible, le sens et la valeur symbolique attribuĂ©s aux TIC, le degrĂ© dâexposition aux comportements Ă risques, la capacitĂ© de faire des choix et de maĂźtriser sa trajectoire dâusages. Les rĂ©sultats de la recherche plaident en faveur dâune approche rĂ©solument transversale de la lutte contre les inĂ©galitĂ©s numĂ©riques. Câest pourquoi, sur le plan politique, il est nĂ©cessaire de mieux articuler le plan dâaction national de lutte contre la fracture numĂ©rique » avec les initiatives qui combattent dâautres formes dâinĂ©galitĂ©s sociales ; il y a nĂ©cessitĂ© de renforcer lâimbrication des politiques dâinclusion numĂ©rique et des politiques dâinclusion sociale. Une action sur les seuls aspects technologiques est insuffisante. Lâimbrication de lâinclusion numĂ©rique et de lâinclusion sociale est notamment nĂ©cessaire dans les domaines de lâinsertion professionnelle, de lâenseignement et de lâĂ©ducation aux mĂ©dias ; sur le plan de la formation en matiĂšre de compĂ©tences numĂ©riques, il est nĂ©cessaire de mettre au point une dĂ©finition plus prĂ©cise de ce qui constitue, aujourdâhui et demain, le noyau des compĂ©tences de base pour permettre lâinclusion numĂ©rique. Les rĂ©sultats de la recherche suggĂšrent que ce noyau de compĂ©tences ne relĂšve pas seulement de la formation aux TIC, mais aussi de lâĂ©ducation aux mĂ©dias, ainsi que de lâĂ©ducation Ă la participation sociale et Ă la citoyennetĂ© en gĂ©nĂ©ral. Dans les politiques publiques en matiĂšre de formation et dâaccompagnement, cet objectif peut ĂȘtre dĂ©veloppĂ© Ă travers de nouvelles pratiques de formation et de nouvelles formules dâaccompagnement axĂ©es sur les capacitĂ©s, au-delĂ des compĂ©tences. 2 Voir par exemple le billet de lâĂ©crivain HervĂ© Fisher paru dans le journal Le devoir et qui appelle ... 18Les rĂ©sultats de cette recherche menĂ©e en Belgique plaident en faveur dâune approche rĂ©solument transversale de la lutte contre les inĂ©galitĂ©s numĂ©riques liĂ©es Ă la fracture numĂ©rique de second degrĂ© » et touchant les personnes ĂągĂ©es. Ă lâinstar des pays de lâUnion europĂ©enne, le QuĂ©bec prĂ©sente un retard considĂ©rable en la matiĂšre. Le milieu acadĂ©mique et la sociĂ©tĂ© civile critiquent lâabsence dâun engagement de la part des gouvernements successifs depuis 2003 dâune politique de dĂ©veloppement dâun plan numĂ©rique pour le QuĂ©bec2. Conclusion 19Pour les recherches Ă dimension critique, les mĂ©thodes utilisĂ©es pour Ă©tudier les disparitĂ©s dans lâaccĂšs aux TIC, câest-Ă -dire essentiellement diverses enquĂȘtes statistiques, sâavĂšrent moins pertinentes quand il sâagit de comprendre les disparitĂ©s en termes dâusages et de les relier avec les enjeux de lâinclusion sociale ou des inĂ©galitĂ©s sociales Brotcorne et al, 2010. Or, les initiatives autour de la question de la fracture numĂ©rique » concernant les personnes ĂągĂ©es ont pour objectif la plupart du temps de rĂ©duire les inĂ©galitĂ©s de nature essentiellement numĂ©rique. Sous cet angle, la fracture numĂ©rique » est liĂ©e Ă lâaccĂšs Ă lâordinateur, Ă la connexion Ă Internet et Ă lâoffre technologique. Dans certains discours, on Ă©voque mĂȘme les diffĂ©rences gĂ©nĂ©rationnelles pour expliquer les disparitĂ©s numĂ©riques observĂ©es, ce qui relĂšve dâun discours simpliste et linĂ©aire de lâĂąge Eve et Smoreda, 2001. La critique Ă lâĂ©gard des politiques en faveur de la rĂ©duction de la fracture numĂ©rique grise se situe au niveau de lâargument souvent avancĂ© et peu vĂ©rifiĂ© sur les capacitĂ©s des TIC Ă amĂ©liorer les conditions de vie des aĂźnĂ©s. Dans cette perspective, la fracture numĂ©rique » est envisagĂ©e comme entrave Ă lâautonomie et aux libertĂ©s individuelles. Dans lâune ou lâautre de ces visions dĂ©crites supra, ce qui est mis sous silence, ce sont les inĂ©galitĂ©s sociales auxquelles sont soumis les aĂźnĂ©s.Auxiliairede vie. 77 - OZOIR LA FERRIERE - Localiser avec Mappy. ActualisĂ© le 19 aoĂ»t 2022 - offre n° 139BYVD. Etre Auxiliaire de vie O2, c'est amĂ©liorer la qualitĂ© de vie des personnes ĂągĂ©es ou handicapĂ©es Ă leur domicile. Vous les accompagnez dans les actes essentiels de leur vie quotidienne et sociale : Entretien du domicile LA PERFUSION SOUS-CUTANĂE La perfusion sous-cutanĂ©e est une technique dĂ©jĂ ancienne, dont lâefficacitĂ© nâest plus Ă dĂ©montrer. Elle ne doit la dĂ©suĂ©tude dans laquelle elle est tombĂ©e quâaux progrĂšs technologiques relatifs aux matĂ©riels de ponction veineuse, qui ont pu faire croire que les possibilitĂ©s de la voie intraveineuse Ă©taient inĂ©puisables. Ce nâest plus le cas dans certaines circonstances, notamment en fin de vie oĂč le capital veineux peut ĂȘtre devenu inutilisable. La voie sous-cutanĂ©e retrouve alors son intĂ©rĂȘt, pour sa simplicitĂ©, son efficacitĂ© et son innocuitĂ©. PRINCIPES DâUTILISATION La perfusion sous-cutanĂ©e est basĂ©e sur un constat clinique la plupart des drogues et solutĂ©s injectĂ©s dans le tissu cellulaire sous-cutanĂ© semblent ĂȘtre rĂ©sorbĂ©s Ă peu prĂšs comme sâils avaient Ă©tĂ© injectĂ©s par voie intraveineuse ; toute la quantitĂ© injectĂ©e se retrouve dans le secteur vasculaire [1] . Cette constatation permet dâadministrer ainsi un trĂšs grand nombre des mĂ©dicaments, et notamment ceux qui sont couramment utilisĂ©s dans les derniers temps de la vie. Lâadministration sous-cutanĂ©e dâune quantitĂ© notable de liquide provoque un ĆdĂšme localisĂ© au niveau de la jonction entre lâhypoderme et le tissu cellulaire sous-cutanĂ©, ce qui aboutit Ă lâĂ©quivalent dâune poche ; physiologiquement tout se passe alors comme si cette poche Ă©tait presque directement raccordĂ©e au compartiment sanguin. TECHNIQUE DE PERFUSION Il importe de choisir un site de ponction commode et indolore. Un site indolore est notamment une zone ou la peau a une Ă©paisseur Ă peu prĂšs constante et est facilement dĂ©collable des plans profonds, et oĂč il existe un espace de diffusion important. Un site commode est une zone facile dâaccĂšs, et qui Ă©vite dâentraver sa mobilitĂ©. Enfin on doit opter pour un site que ne gĂȘne pas les examens cliniques. Pour ces raisons on peut sĂ©lectionner, dans lâordre La zone sous-claviculaire droite. La zone sous-claviculaire gauche. La paroi abdominale antĂ©rieure. La face antĂ©rieure des cuisses. On se mĂ©fiera cependant de la paroi abdominale, souvent trĂšs mince chez le sujet cachectique, et peu commode chez tout patient dans la mesure oĂč le matĂ©riel peut gĂȘner lâexamen de lâabdomen. En fait la meilleure voie est la sous-claviculaire droite, dans laquelle on accĂšde facilement au montage sans dĂ©ranger le malade, et qui ne gĂȘne pas lâauscultation cardiaque ; les seuls problĂšmes sont les suites dâirradiation et les chambres implantables, mais on nâa pas tous les jours besoin de mettre une voie sous-cutanĂ©e quand on a un Port-A-Cath. Le plus simple est dâutiliser une Ă©picrĂąnienne Ă ailettes de calibre 23 ou 25, montĂ©e sur une seringue remplie de solutĂ©. AprĂšs dĂ©sinfection avec un agent non colorant, on pince la peau assez largement afin de rĂ©aliser un gros pli cutanĂ© ; lâaiguille pĂ©nĂštre dans la peau sous un angle de 30°, biseau vers le haut, jusquâĂ la garde. On vĂ©rifie que la peau a bien Ă©tĂ© traversĂ©e lâextrĂ©mitĂ© de lâaiguille doit pouvoir bouger de droite Ă gauche et de la surface vers la profondeur. On place immĂ©diatement un petit tampon de coton sous les ailettes pour maintenir lâangle de pĂ©nĂ©tration, et on fixe le toute, idĂ©alement par une plaque adhĂ©sive transparente. La fixation doit en effet Ă©viter la rotation de lâaiguille autour du point de ponction risque de douleur, dâhĂ©matome, ainsi que le retrait spontanĂ© de lâaiguille ; cependant lâapplication dâadhĂ©sif ne doit pas gĂȘner la surveillance du point de ponction. Il faut surtout veiller Ă ce que le pansement ne plaque pas lâaiguille contre la peau, ce qui ferait perdre lâangle de 30° un bon pansement de sous-cutanĂ©e est laid. Un nombre croissant dâĂ©quipes remplace lâĂ©picrĂąnienne par des cathĂ©ters courts. Il semble que cela allonge la durĂ©e de vie du point de ponction. Câest possible ; En thĂ©orie le dĂ©faut des Ă©picrĂąniennes Ă ailettes est dâexposer au risque de piqĂ»re accidentelle du soignant en cas de retrait accidentel ; par contre le dĂ©faut des cathĂ©ters est le risque de coudure, qui entrave bien entendu lâinjection ; par ailleurs on ne voit pas comment un cathĂ©ter permettrait de maintenir lâangle de pĂ©nĂ©tration Ă 30°, mais il se peut que lâimportance de cet angle soit surestimĂ©e. Bref le dĂ©bat reste ouvert. TrĂšs souvent les premiers instants dâutilisation de la sous-cutanĂ©e sont dĂ©sagrĂ©ables câest quâil faut crĂ©er un dĂ©but de clivage entre la peau et le tissu sous-jacent [2], sans lequel la premiĂšre journĂ©e de perfusion serait marquĂ©e par une irritation locale avec prurit, voire douleurs. On peut Se contenter de le savoir, et ne pas prendre cela pour une intolĂ©rance. ProcĂ©der au clivage avec du sĂ©rum salĂ©. ProcĂ©der au clivage avec 2 ml de lidocaĂŻne Ă 1% diluĂ©e dans 2 ml de sĂ©rum bicarbonatĂ© Ă 1,4% ceci afin de prĂ©venir les irritations engendrĂ©es par lâaciditĂ© de la lidocaĂŻne. ProcĂ©der au clivage avec de la hyaluronidase. Ceci fait le systĂšme est en place. SURVEILLANCE DU POINT DE PONCTION La surveillance du point de ponction est quotidienne. On vĂ©rifiera la position de lâaiguille et lâĂ©tat de la peau autour dâelle. LâintolĂ©rance se manifeste par une rougeur au point de ponction, rarement accompagnĂ©e de douleurs ou de dĂ©mangeaisons. La seule mesure Ă prendre est le changement de site dâinjection. Cela dit il faut se mĂ©fier la plupart du temps le prurit nâest liĂ© ni aux drogues ni au sparadrap mais simplement au fait quâon a omis de crĂ©er le clivage entre la peau et les tissus sous-jacents ; dans ce cas il disparaĂźt en 24 heures. Sâil nây a pas dâanomalie il nây a pas lieu de faire quoi que ce soit ; si on veut changer le pansement les soins se rĂ©sument Ă un nettoyage Ă lâalcool suivi Ă©ventuellement dâune application dâĂ©ther. La seule difficultĂ© est de ne pas dĂ©placer lâaiguille. En pratique on sera souvent surpris de constater quâune aiguille correctement placĂ©e sans faute dâasepsie est parfaitement tolĂ©rĂ©e pendant une pĂ©riode pouvant aller jusquâĂ deux ou trois semaines... Quand on utilise la sous-cutanĂ©e de maniĂšre intermittente, il arrive que lâaiguille se bouche ; il est rare que ce ne soit pas rĂ©versible en injectant sous lĂ©gĂšre pression 0,5 ml de sĂ©rum salĂ© ; il nây a guĂšre lieu de proposer lâhĂ©parine. UTILISATION DE LA VOIE DâABORD La voie dâabord ainsi créée peut ĂȘtre utilisĂ©e pour effectuer une rĂ©hydratation perfusion sous-cutanĂ©e proprement dite, ou pour pratiquer des injections intermittentes sans avoir Ă ponctionner le malade Ă chaque fois. On a du mal Ă se faire une idĂ©e prĂ©cise de ce qui peut ĂȘtre administrĂ© par cette voie. La sous-cutanĂ©e a ses partisans aveugles et ses dĂ©tracteurs farouches. Toutes les indications et contre-indications demandent Ă ĂȘtre vĂ©rifiĂ©es. Ce qui par contre nâest guĂšre discutĂ© câest que la rĂ©sorption des drogues administrĂ©es par cette voie est excellente, meilleure que par voie intramusculaire. Les solutĂ©s Tout le monde sâaccorde Ă dire que lâadministration sous-cutanĂ©e de sĂ©rum salĂ© ne pose aucun problĂšme. On peut souvent ajouter sans inconvĂ©nient des Ă©lectrolytes et notamment des doses filĂ©es de KCl, Ă la seule condition de ne pas aboutir Ă une hypertonie excessive source de douleurs. Le sĂ©rum glucosĂ© est plus controversĂ© ; cela est dĂ» en partie Ă la mauvaise rĂ©putation de la perfusion qui passe Ă cĂŽtĂ© » ; mais il ne faut pas comparer ce qui se passe dans un bras et ce qui peut se passer dans un vaste espace extracellulaire. En pratique il semble que le glucosĂ© Ă 5% pose peu de problĂšmes, mais son indication est restreinte, surtout en fin de vie. Il en va de mĂȘme du sĂ©rum bicarbonatĂ©, qui semble utilisable mais demande de la prudence ; dâailleurs les solutĂ©s Ă pH trop acide ou trop alcalins vont ĂȘtre douloureux. Naturellement les macromolĂ©cules ne sont efficaces que dans la lumiĂšre vasculaire. La question qui se pose est celle des quantitĂ©s. Il est facile dâinjecter 1 Ă 1,5 l dâeau par 24 heures ; on notera toutefois quâen fin de vie 750 ml suffisent Ă assurer le confort dâun malade non fĂ©brile, et quâune lĂ©gĂšre dĂ©shydratation est souvent bienvenue. Mais il faut considĂ©rer que la perfusion sous-cutanĂ©e nâaboutit quâĂ crĂ©er un ĆdĂšme, et que cet ĆdĂšme nâa dâintĂ©rĂȘt thĂ©rapeutique que quand il est rĂ©sorbĂ©. Le facteur limitant de la perfusion sous-cutanĂ©e nâest pas le dĂ©bit de perfusion mais la vitesse de rĂ©sorption de lâĆdĂšme, et il ne sert Ă rien de perfuser sur un mĂȘme site plus dâun litre par 24 h. Ajoutons quâun malade qui aurait besoin de plus de deux litres aurait vraisemblablement besoin dâune prise en charge en milieu spĂ©cialisĂ©. Ă ces posologies, lâimmense intĂ©rĂȘt de la perfusion sous-cutanĂ©e est de pouvoir ĂȘtre administrĂ©e la nuit, prĂ©servant au mieux lâautonomie du malade. Les molĂ©cules LĂ aussi il est difficile de se faire une idĂ©e de ce qui pose problĂšme. En pratique la rĂšgle est que dans la liste des produits utilisĂ©s en fin de vie il nâexiste pas de drogue utilisable par voie intraveineuse qui ne puisse lâĂȘtre par voie sous-cutanĂ©e. Les opinions dĂ©favorables qui courent çà et lĂ doivent beaucoup au fait quâon a omis de crĂ©er le clivage Ă la lidocaĂŻne, et quâon attribue Ă des rĂ©actions dâintolĂ©rance ce qui nâest que la douleur du clivage. Il faut rappeler que la pharmacocinĂ©tique de cette voie nâest pas trĂšs Ă©loignĂ©e de la voie ce qui implique de la mĂȘme prudence morphine par exemple. De plus, si la rĂ©sorption par voie nâest tout de mĂȘme pas exactement aussi bonne que la voie elle nâest pas non plus aussi rĂ©guliĂšre, ce qui pourrait exposer Ă des surdosages. On peut ainsi injecter Des antalgiques morphine, nalbuphine, buprĂ©norphine, nefopam, pĂ©thidine, fentanyl, mĂ©thadone ; des antispasmodiques Butylhyoscine, butylbromure de scopolamine ; des salicylĂ©s. La question du paracĂ©tamol est encore en chantier on lui a longtemps reprochĂ© dâoccasionner des douleurs au point dâinjection ; en fait il semble que ce ne soit pas le cas, si du moins on prend la prĂ©caution de perfuser lentement 1/2 heure ; par contre lâefficacitĂ© est alors Ă vĂ©rifier. La kĂ©tamine. Des corticoĂŻdes on leur impute un risque de nĂ©croses cutanĂ©es qui semble bien rare des essais ont montrĂ© que des doses de 120 mg de mĂ©thylprednisolone sont sans danger. En cas de crainte, on pourra diluer dans 125 ml de sĂ©rum salĂ©. Les anti-inflammatoires non stĂ©roĂŻdiens sont douloureux, mais on peut passer le piroxicam, le kĂ©toprofĂšne. De lâatropine, de la scopolamine, de lâadrĂ©naline, la naloxone, la flumazĂ©nil. Des sĂ©datifs clorazĂ©pate, diazepam, clonazepam mais ces deux derniers sont souvent douloureux, midazolam, flunitrazĂ©pam ; halopĂ©ridol, chlorpromazine mais cette notion est discutĂ©e, lĂ©vomĂ©promazine, hydroxyzine, promĂ©thazine, phĂ©nobarbital. Des antidĂ©presseurs la clomipramine est possible mais mal tolĂ©rĂ©e ; par contre lâamitriptyline semble bien tolĂ©rĂ©e, tout comme le citalopram. Le mĂ©toclopramide, lâondansĂ©tron, la ranitidine, la cimĂ©tidine, lâomĂ©prazole, lâalizapride. LâoctrĂ©otide. Le furosĂ©mide, la mexilĂ©tine, la nĂ©ostigmine. Le thiocolchicoside. Le valproate. Le clodronate. Des antibiotiques, notamment la benzylpĂ©nicilline, lâampicilline, lâamoxicilline avec la rĂ©serve mentionnĂ©e ci-dessus en ce qui concerne lâacide clavulanique, le cĂ©fotaxime, la teicoplanine, la pĂ©floxacine, tous les aminosides, le thiamphĂ©nicol ; certains produits semblent douloureux, au moins chez certains patients [3] ; le mĂ©tronidazole est possible mais mal tolĂ©rĂ© localement. Le 5-fluoro-uracile. Des essais ont mĂȘme Ă©tĂ© faits avec des solutions dâacides aminĂ©s. Le dĂ©veloppement de la perfusion sous-cutanĂ©e sera le fait des praticiens il nâexiste guĂšre de volontĂ© de recherche approfondie sur le sujet. Mais dĂ©velopper la perfusion sous-cutanĂ©e suppose quâon procĂšde Ă ce qui sâapparente Ă des essais thĂ©rapeutiques, ce qui imposerait de procĂ©der au recueil du consentement Ă©clairĂ©, etc. Il y a lĂ une difficultĂ© importante, que chacun devra considĂ©rer. Cette remarque Ă©tant faite, il faut distinguer lâefficacitĂ© et la tolĂ©rance. Dâune maniĂšre gĂ©nĂ©rale en ce qui concerne la tolĂ©rance tous les produits pour lesquels le Vidal ne mentionne pas " profonde", ou " stricte" peuvent ĂȘtre essayĂ©s sans danger ; au besoin on pourrait faire lâessai avec quelques gouttes. Il reste Ă prouver dâautre part que la tolĂ©rance locale est la mĂȘme pour tous les patients. Toujours sâagissant de la tolĂ©rance, il faut considĂ©rer deux autres points au moins Il y a la question des solvants lâeau expose au risque de solutĂ© hypotonique, avec une tolĂ©rance diminuĂ©e ; peut-ĂȘtre faudrait-il privilĂ©gier le NaCl. Il y a surtout la question des mĂ©langes le risque dâintolĂ©rance croĂźt avec le nombre de molĂ©cules injectĂ©es simultanĂ©ment, ce qui fait que les mĂ©langes complexes souvent utilisĂ©s en soins palliatifs posent des problĂšmes frĂ©quents mais on oublie trop Ă©galement le risque dâinteractions physico-chimiques dans la seringue. La question de lâefficacitĂ© est plus dĂ©licate elle suppose pour ĂȘtre tranchĂ©e une Ă©tude pharmacocinĂ©tique et des moyens relativement lourds, ce qui supposerait que de vastes Ă©tudes soient dĂ©cidĂ©es. Pour le moment on est donc souvent rĂ©duit Ă des raisonnements simplistes et des supputations Un produit qui ne serait pas rĂ©sorbĂ© devrait sâaccumuler localement. LâefficacitĂ© peut sâapprĂ©cier grossiĂšrement avec les seules armes de la clinique. PRĂCAUTIONS ET LIMITES Il nâest pas nĂ©cessaire de rincer la tubulure aprĂšs chaque injection. LâhĂ©parinisation serait intempestive. Par contre il convient de veiller Ă la propretĂ© absolue de lâensemble du systĂšme. Il faut aussi informer lâentourage que la perfusion va engendrer un ĆdĂšme la voie sous-claviculaire notamment va crĂ©er un gonflement de la base du cou qui ne menace pas la fonction respiratoire... De la mĂȘme maniĂšre il arrive chez un certain nombre de femmes quâune perfusion sous-cutanĂ©e en vois sous-claviculaire passe dans le sein ; cet incident est sans danger, mais il est imprĂ©visible. La voie sous-cutanĂ©e ne permet pas dâutiliser tout, ni toutes les quantitĂ©s. Cependant cette limite nâest pas perceptible dans les situations de fin de vie. Par contre le collapsus cardio-vasculaire est probablement une limite lâeffondrement de la perfusion tissulaire entrave la rĂ©sorption des mĂ©dicaments la mĂȘme observation vaut sana doute pour la voie sublinguale. Mais lĂ encore cette limite ne pose guĂšre de problĂšme pratique. HorlogeParlante Voix Française pour Personnes ĂgĂ©es, Alzheimer, Malvoyantes ou Aveugles. NotĂ© 4.93 sur 5 basĂ© sur 105 notations client. ( 105 avis client) 29,90 ⏠27,90 âŹ. Enfin une horloge parlante simple Ă rĂ©gler, simple Ă utiliser. Elle change la vie des personnes qui perdent la notion du temps ou qui ont des difficultĂ©s visuelles. PubliĂ© le 20/01/2011 Ă 00h00 , mis Ă jour le 27/01/2017 Ă 11h22 Validation mĂ©dicale 27 January 2017 DiffĂ©rents Ă©vĂ©nements peuvent conduire une personne ĂągĂ©e Ă ĂȘtre hospitalisĂ©e. Alors que la prise en charge en soins de longue durĂ©e a vocation Ă devenir dĂ©finitive, la plupart des autres services proposent un accueil transitoire. Alternative Ă l' Ehpad, l'unitĂ© de soins de longue durĂ©e accueille des personnes ĂągĂ©es physiquement trĂšs dĂ©pendantes, notamment sur le plan mĂ©dical. L'unitĂ© de soins de suite et de rĂ©adaptation, la gĂ©riatrie aiguĂ« et l'hĂŽpital de jour favorisent l'autonomie et le retour au domicile ou dans un autre lieu d'hĂ©bergement. Les soins de longue durĂ©e SLD ou "long sĂ©jour" Autrefois appelĂ©e "long sĂ©jour", l'unitĂ© de soins de longue durĂ©e USLD accueille des personnes ĂągĂ©es trĂšs dĂ©pendantes dont l'Ă©tat nĂ©cessite une surveillance et des soins mĂ©dicaux constants patients atteints de troubles comportementaux sĂ©vĂšres, cancers Ă©volutifs, pathologies cardiaques ou respiratoires non stabilisĂ©es.... En gĂ©nĂ©ral, l'admission a lieu aprĂšs une premiĂšre hospitalisation ou un passage en soins de suite et de rĂ©adaptation USSR, lorsque l'Ă©tat du patient ne s'amĂ©liore pas, voire s'aggrave. Parfois directement depuis le domicile. L'USLD prend en charge la personne ĂągĂ©e jusqu'Ă sa fin de vie, l'Ă©quipe soignante dĂ©finissant avec elle et son entourage un projet de vie individualisĂ© dans lequel s'inscrivent les soins. L'objectif est de maintenir autant d'autonomie que possible et de favoriser l'ouverture vers l'extĂ©rieur pour amĂ©liorer la qualitĂ© de vie. Des animations peuvent aussi ĂȘtre proposĂ©es en fonction des capacitĂ©s des patients. Certaines USLD sont spĂ©cialisĂ©es dans l'accueil de personnes atteintes de la maladie d'Alzheimer ou troubles apparentĂ©s. Comme l' Ehpad, cet hĂ©bergement est soumis Ă la triple tarification. Les soins de suite et de rĂ©adaptation SSR ou "moyen sĂ©jour" L'unitĂ© de soins de suite et de rĂ©adaptation USSR sert souvent d'intermĂ©diaire entre les services hospitaliers classiques de court sĂ©jour et le retour au domicile ou dans un Ă©tablissement d'hĂ©bergement permanent. Elle s'adresse aux personnes nĂ©cessitant un suivi complĂ©mentaire rééducation aprĂšs une fracture ou une hĂ©miplĂ©gie, rĂ©adaptation, poursuite d'un traitement particulier comme une chimiothĂ©rapie lourde, une antibiothĂ©rapie pour un problĂšme infectieux sĂ©vĂšre ou un antidĂ©presseur nĂ©cessitant un certain dĂ©lai avant d'ĂȘtre efficace... La prise en charge en USSR vise Ă rendre au patient un maximum d'autonomie pour sa vie quotidienne tout en facilitant sa rĂ©insertion. Elle inclut toujours une dimension psychologique et/ou sociale, impliquant Ă©ventuellement la famille. La gĂ©riatrie aiguĂ« ou "court sĂ©jour" Comme les unitĂ©s hospitaliĂšres classiques cancĂ©rologie, cardiologie, neurologie..., l'unitĂ© de gĂ©riatrie aiguĂ« est un "court sĂ©jour". Elle accueille, pour quelques jours ou semaines, des personnes ĂągĂ©es souffrant souvent de pathologies multiples, Ă haut risque de dĂ©pendance physique, psychologique ou sociale. L'admission se fait le plus souvent aprĂšs un passage par le service des urgences, parfois depuis une autre unitĂ© de soins, le domicile ou un hĂ©bergement d'accueil permanent. La prise en charge permet de diagnostiquer et soigner la ou les pathologies Ă l'origine de l'hospitalisation. Elle s'intĂ©resse Ă©galement Ă l'Ă©tat physique global, aux fonctions cognitives et Ă la situation sociale de la personne ĂągĂ©e pour parer Ă ses fragilitĂ©s potentielles. Autres services pouvant intĂ©resser les personnes ĂągĂ©es L'hĂŽpital de jour L'hĂŽpital de jour existe sous deux formes. L'hĂŽpital de jour diagnostic propose des bilans gĂ©riatriques regroupant sur une journĂ©e un ensemble d'examens permettant de poser un diagnostic. L'hĂŽpital de jour gĂ©riatrique de rééducation et rĂ©adaptation est une alternative Ă l'hospitalisation classique. La personne ĂągĂ©e y est accueillie une Ă deux fois par semaine pendant plusieurs semaines ou mois, lors de phases instables de pathologies chroniques invalidantes. Il s'agit d'une vĂ©ritable structure de soins Ă diffĂ©rencier de l'accueil de jour. Les soins palliatifs Certaines unitĂ©s de soins palliatifs sont spĂ©cialisĂ©es en gĂ©riatrie. Les personnes ĂągĂ©es peuvent Ă©galement bĂ©nĂ©ficier de ce type de prise en charge dans les services de gĂ©riatrie qui ont de plus de plus de lits identifiĂ©s comme lits de soins palliatifs. Les unitĂ©s mobiles de gĂ©riatrie et de soins palliatifs Les unitĂ©s mobiles de gĂ©riatrie et de soins palliatifs se dĂ©placent dans les diffĂ©rents services de l'hĂŽpital, parfois dans d'autres Ă©tablissements. Ă voir aussi